Тактика при тонкокишковій непрохідності

[МихМих]

Я завжди дивуюся, як мало ми просунулися в лікуванні тонкокишкової непрохідності. Озираючись назад, нічого не змінилося за останні 30 років або близько до того. Я був би вдячний, якби ви коротко відповіли на наступні питання стосовно вашого нинішнього підходу тактики при тонкокишковій непрохідності:

1. Чи розрізняєте ви часткову і повну тонкокишкову непрохідність? Якщо так, то як?

2. Наскільки ви схильні до операції? Тобто, скільки годин (днів) ви капаєте пацієнта при відсутності прямих ознак непрохідності?

3. Чи використовуєте ви "довгі" труби?

4. Чи використовуєте ви контраст як засіб лікування?

5. Чи призначаєте ви антибіотики пацієнтам під час спостреження?

6. Під час лапаротомії: чи проводите ви декомопресію розширених петель? Якщо так, то як?

7. Якщо ви знаходите злуки, які перекривать сегмент кишечника, ви розсікаєте тільки їх чи всі злуки кишечника? Чому?

8. Ви робите яку-небудь плікацію або використувуєте інші засоби профілактики непрохідності?

9. Чи використовуєте ви засоби для зменшення утворення злук?

10. Який ваш підхід до пацієнта з тонкокишковою непрохідністю при неоперованому раніше животі?

11. Чи можете ви назвати який-небудь істотний прогрес в лікуванні тонкокишкової непрохідності, з тих пір як як ви стали хірургом?

[Internus]

Я згоден з Вашою оцінкою. Я на другому році інтернатури з хірургії. Буду вдячний за будь-які зауваження до моїх відповідей. Ось як нас вчать підходити до тонкокишкової непрохідності:

1. Нас вчать розрізняти повну і часткову непрохідність кишечника по наявності або відсутності повітря в прямій кишці на черевній рентгенографії. Останнє вказує на повну непрохідність кишечника. Знімок робиться до пальцевого ректального дослідження.

2. Я бачив пацієнта якого не брали в операційну тиждень, було відсмоктування вмісту через назогастральний зонд. Отримумав парентеральне харчування.

3. Я ніколи не бачив довгу трубку в практичній роботі.

4. Ні.

5. Деколи антибіотики використовуються, але частіше ні. Я вважаю, що якщо ви не маєте результатів посіву культури, то антибіотики не слід застосовувати. Винятком з цього є підозра на дивертикуліт.

6. Ми не робимо декомпресію кишечника через ентеротомію. Я особисто бачив двох пацієнтів, які перенесли цю процедуру - у них розвинулися нориці. Я не розумію, чому потрібно робити декомпресяю, за винятком ситуацій, коли неможливо закрити живіт через розтягнуті петлі.

7. Я б почистив всю тонку кишку, щоб уникнути будь-яких пропущених спайок.

8. Ні.

9. Ні.

10. Лапароскопія.

11. Я? Ще не став хірургом.

[Треф]

Мої відповіді.

1.Ні. Іноді те, що здається частковою непрохідністю насправді має механічну перешкоду.

2. Я даю контраст через зонд, якщо ніякого контрасту в товстій кишці немає протягом 8-12 годин - операція.

3. Ні.

4. Ні.

5. Ні.

6. Так, часто. Ретроградне "доїння" назад в шлунок, де відсмоктується по назогастральному зонду. Я не можу згадати останній раз було необхідна ентеротомія.

7. Починається з розсічення причинної злуки, але в кінцевому підсумку звільняється більше, ніж це дійсно необхідно )))

8. Пробував, але здається ці нічого не дає.

9. Ні.

10. Зазвичай в операційну. КТ.

11. Ні.

[JJJ]

Я виконав кілька лапароскопічних адгезіолізів з відмінними результатами. Але такий варіант ефективний тільки у випадках, коли є одна велика злука, що перешкоджає кишковому пасажу.

Ми досить тісно співпрацюємо з нашими радіологами, і часто можемо визначити місця обструкції на КТ.

[Бойко]

1. У клінічній практиці поняття "часткової" кишкової непрохідності не повинно бути. У теорії - можливо. Діагноз повинен визначати тактику лікування - непрохідність або є, або немає.

2. Консервативні заходи лікування на першому місці у всіх випадках тонкокишкової непрохідності. Вони є також і передопераційною підготовкою. Сифонні клізми, шлунковий зонд, внутрішньовенні вливання, спазмолітики. Виконуємо звичайну оглядову рентгенографі. черевної порожнини. Якщо є симптоми гострої непрохідності і немає ніякого ефекту від 1-2 годин терапії - оперуємо. Якщо симптоми не виражені, то продовжуємо лікування і рентгенографія в динаміці. Питання про операцію повинні бути вирішені протягом 4 годин! У сумнівних випадках ми даємо барій перорально. Відсутність його в товстій кишці через 8-10 годин із збереженням хоча б одного симптому (клінічного або рентгенологічного) є показанням для операції.

3. Ні. Тільки шлунковий зонд.

4. Ні.

5. Ні.

6. Звичайно, вводимо назоінтестинальну трубку до ілеоцекального кутка. Функції трубки: інтраопераційна і післяопераційна декомпресія, ентеросорбція, ентеральне харчування, профілактика післяопераційної непрохідності.

7. Ми усуваємо причину непрохідності і злуки, які заважають повній інтубації тонкої кишки. Немає необхідності розсікати всі спайки в черевній порожнині.

8. Назоінтестинальні трубки.

9. Ні.

10. Більш активна тактика. Максимум часу для вирішення питання про операцію - 2 години.

11. Як на мене - нічого нового.

[Доктор С.]

1. Я дивлюся на наявність кишкового газу. Якщо він присутній - непрохідність часткова (або висока). В цілому важлива ознака.

2. Можемо лікувати консервативно кілька днів, залежно від конкретного випадку.

3. Ні.

4. Використовуємо барій.

5. Ні, якщо немає будь-якої іншої інфекції (пневмонія і т.д.)

6. Зазвичай використувуємо доїння ентерального вмісту назад в шлунок, і відсмоктування звідти через назогастральний зонд. Чим проблемнішим виглядає закриття живота, тим частіше здоюємо.

7. Іноді повністю очищаємо кишку від злук, іноді ні, але якщо місце странуляції чітко видно, то чистити всю кишку це занадто.

8. Ні.

9. Ні.

10. Звичайна тактика.

11. Не можу.

[Рибоксін]

1. Важко чітко розрізнити повну і часткову непрохідність. Навіть при повній непрохідності за умови використання активної консервативної терапії і назогастрального зонда хворого можна довго тримати без операції.

2. Залежно від клініки, можу день-два спостерігати.

3. Я підозрюю, що буду в меншості, але використовую зонд Міллера-Еббота. Через нього можна ввести контраст ближче до перешкоди.

4. При частковій непрохідності.

5. Антибіотики призначаю при лейкоцитозі.

6. Тільки тоді, коли важко закрити живіт через роздуті петлі. Як правило ретроградно, рідко через ентеротомію.

7. Я забираю тільки перешкоджаючу спайки. Не бачу сенсу розділяти всі, якщо вони знову почнуть утворюватись зразу після закриття живота.

8. Ні.

9. Я не знаю жодної речовини, яка має доведену ефективність в плані профілактики злук.

10. КТ з контрастуванням.

11. Не можу пригадати.

[Mykola]

Працюю протягом 5 років, так що мій досвід не дуже великий. Для тонкокишкової непрохідності важливий анамнез (тобто попередні абдомінальні операції, епізоди непрохідності). Далі, на повітря в товстій кишці я не покладаюся. Повітря може бути присутнім на початку повної непрохідності.

Обов'язково ставиться НГ-зонд для декомпресії, даємо барій, на наступний день дивимося, вирішуємо питання з операцією. Тактика більш активна при відсутності операцій в анамнезі (пам'ятаю цікавий випадок непрохідності, викликаної карциноїдом апендикса).

Об'єм вісцеролізу - індивідуально. Ми не використовую нічого, щоб запобігти майбутнім спайкам, окрім ніжних маніпуляцій з кишечником. Довгі зонди ІМХО неефективні. Декомпресія кишки тільки тоді, коли є проблеми з закриттям живота, але ні в якому разі на через ентеротомію, тільки здоювання в шлунок.

На неоперованому животі також хотілось би починати з лапароскопії, але це не завжди доступно.

[dr.Viktor]

В основному, Шановні Коллеги відповіли на 11 запитань...
Не було лише одного---:
В, більше, чим 90% випадків при ТКН можна здоїти кишечник, в нормальному напрямку, для цього достатньо розширити анус по Пайеру, або ж зробити ТАІК=Трансанальну інтубацію кишечника...
Така тактика напротязі всьго Хірургічного життя не підводила...
ТАК!!! мене вчили, ТАК!!! робили дома, всі коллеги... ТАК!!! роблю і до сих пір...
Звичайно, при високих ТКН декомпресія кишечника ретроградним доїнням, з відсмоктуванням через назогастральний зонд...
Плюс індивідуальний підхід, при цьому треба памятати, що ТКН обо є, обо не має, як Вагітність..-:-))

[Ілля Пігович]

А якщо в товстій кишці калові маси ?