Форум лікарів

Шановні колеги, недавно тільки обговорювали панкреонекроз і оце знову випадок по якому думки розділилися, правда цей не настільки важкий. Моя думка - поки що консервативне лікування.

Хворий 50 років, поступив 03.05 зі скаргами на болі в епігастрії з іррадіацією в спину. Захворів 02.05. коли з'явилися болі. Перед поступленням 2 рази блювота. При поступленні пульс 68 в 1 хв АТ - 125/75, ЧД - 18 в 1 хв. При пальпації в епігастрії інфільтрат. С-ми подразнення очеревини позитивні. Лейкоцитів - 23,9 * 10/9, Гем. 163 г / л, амілаза крові - 1642 (норма до 100), креатинін в нормі, цукор 12,8 ммоль / л (діабетом не хворів), білірубін - 29,0 ммоль / л. ЛДГ - 308 (норма до 221). Прокальцитонін - менше 0,5. Тест на тріпсіноген2 позитивний. На Rg-гр. грудної клітки - праворуч синус затемнений. УЗД - малоінформативно. Розпочато консервативне лікування: сандостатин, антибіотики, перідур. блок та інше. За час спостереження стан хворого без суттєвої динаміки, був епізод делірію. В даний час тахікардії немає. Живіт помірно здутий. Гази періодично відходять. Діурез 1,5 л (внутрішньовенно введено 5 л). Температура в нормі. Сьогодні лейкоцитів - 24 * 10/9, амілаза - 676, цукор - 6,4. Дані КТ нижче. Думки спеціалістів розділилися. Санувати чи ні, в які строки, лапароскопічно чи відкрито?

Заключення КТ

На серії нативних, пероральних і в / в КТ органів черевної порожнини визначається:
печінка збільшена в розмірах, вертикальний розмір правої частки 170 мм. Контури її чіткі, зовн. Структура паренхіми однорідна. Щільність її дифузно знижена до 46HU. Після в / в посилення тканина печінки рівномірно накопичує контраст. Внутрішньо- і позапечінкові жовчні протоки не розширені. Жовчний міхур розмірами 57x25 мм, вміст його однорідний, середня щільність вмісту жовчного міхура 35 HU (підвищена) потовщення стінки не виявлено. Рентгеноконтрастних конкрементів не виявлено. Воротна і селезінкова вени не розширені. Холедох не розширений.
Селезінка не збільшена (110x44 мм), структура її однорідна.
Підшлункова залоза збільшена, контури її нечіткі і нерівні. Головка (49 мм), хвіст 21 мм) і тіло (37 мм). Структура залози: нормальна щільність збережена тільки в області хвоста і частково в області тіла, де простежується нормальна часточкова структура. В області головки, включаючи крючковидний відросток і на більшому протязі тіла залози тканина неоднорідна, гіподенсна (9-23 HU), зі «змазаною» структурою. Після внутрішньовенного контрастування активне накопичення контрастного препарату спостерігається тільки в області своста і частково тіла залози (до 69HU), у той час як в голівці і прилеглих відділах тіла загальною протяжністю до 75 мм) підвищення щільності значно менше (до 22-41HU). Виявляється чітке відмежування неураженої тканини залози в області її тіла.
Панкреатичний протік не розширений. Парапанкреатична клітковина з вираженими ознаками інфільтрації.
Наднирники звичайної форми і розмірів, з добре візуалізованими ніжками. Структура їх однорідна. Вогнища патологічної щільності не виявлені. Ложе наднирників без особливостей.
Положення, форма і розміри нирок не змінені, контури їх чіткі і рівні. Паренхіма однорідної структури, рівномірно накопичує контрастну речовину. Чашково-лоханочна система обох нирок не розширена. Паранефральна клітковина без особливостей.
Лімфатичних вузлів черевної порожнини та заочеревинного простору не виявлено.
У черевній порожнині визначається скупчення вільної рідини: уздовж контурів печінки шаром до 23 мм, по контуру селезінки до 18 мм, уздовж великої кривизни шлунка до 20 мм. Виявляється рідина в задніх відділах обох плевральних порожнин до 20 мм.
ВИСНОВОК: КТ ознаки гострого панкреатиту з ураженням головки і тіла залози з явищами панкреонекрозу і випотом в черевну порожнину. Збільшення печінки з дифузними змінами її паренхіми. Рідина в плевральних порожнинах.

Перші 5-ть днів консерви...
А потім, по результатам Повторного КТ, амілази і клініки вирішувати тактику лікування...
ОД-: що в данному випадку "консерви" переможуть...
Успіхів....
І, інфо, в динамиці, в Тему, пліз...

Зараз є перитонеальні симптоми? Якщо - так, то санувати лапароскопічно ферментативний перитоніт. Саму залозу поки навряд чи потрібно чіпати, термін ще малуватий, краще почекати демаркації, але лапароскопія може внести корективи. Перед операцією перевірити білірубін, якщо росте - додатково дренувати жовчні шляхи. Сандостатин вже не ефективний.

УЗД в динаміці проводили?
Якщо чітко візуалізується рідинне скупчення в сальниковій сумці, заочеревинному просторі - пункція і дренування під УЗД контролем. При появі ознак перитоніту і вільної рідини в черевній порожнині кращий варіант - лапаросокпія, дренування черевної порожнини і сальникової сумки.
Лапаротомія зараз тільки погіршить стан пацієнта, прискорить інфікування. Секвестри ще не сформувалися, так що закінчите операцію тільки тим же дренуванням.

Показань до екстреної операції, а тим більше до планової, у пацієнта немає. Матеріальний субстрат для мало-інвазивного втручання, судячи по КТ черевної порожнини, відсутній. Пацієнт потребує інтенсивної консервативної терапії (потужна АБ-терапія, деконтамінація ШКТ, імунотерапія і т.д.) і динамічного УЗД (КТ) контролю не рідше 1 разу на 3 дні.

http://www.medscape.org/viewarticle/556375 - рандомізоване, подвійне, сліпе, плацебоконтрольоване дослідження. Меропенем виявився нічим не краще, ніж плацебо в плані профілактики панкреатичної і парапанкреатичної інфекції ))

Дана публікація може виправдати підхід тих лікарів, які не призначають АБ-терапію хворим з панкреонекрозом. Але сьогодні існують протоколи ведення хворих з гострим панкреатитом, які не можна ігнорувати.

Стан дещо погіршився - тахікардія до 100, темп. до 37,3, пітливість, дещо збуджений. Аналізи без особливих змін - лейкоцитоз зменшився. Живіт помірно здутий. Гази відходять, був
стілець. Сьогодні пунктували зліва плевральну порожнину - близько 500 мл (послали
на посів, амілазу та ін.). Завтра постараються УЗД, КT. Антибіотики - ті, які є в наявності.

Доповідаю про хворого. Сьогодні 11 доба від початку захворювання і 9 доба після поступлення в стаціонар. Стан хворого середньої важкості. Субфебрильна температура (До 37,4). Пульс - 82 за 1 хв. Язик вологий. Живіт м'який, піддутий, в епігастрії пальпується помірно болючий інфільтрат. Гази відходять. Стілець був вчора. У плевральних порожнинах незначна кількість випоту, що не вимагає пункцій. Сьогодні виконано УЗД. У черевній порожнині випоту немає. Є випіт в сальниковій сумці.
Проведена під УЗД контролем пункція. Евакуйовано 50 мл. темно-коричневої рідини, відіслана на бак. дослідження. Пунктат з тканини залози не брали. З аналізів все в межах норми. Єдине, що хвилює - лейкоцитоз до 27,1 * 10/9. Що в такій ситуації краще робити? Або нічого не робити?