Форум лікарів

Шановні колеги, довелося оперувати складний випадок травми живота після ДТП. Хворому 31 рік, тиск 90, на УЗД рідина в животі. Взятий в операційну. У черевній порожнині 1,5 літра крові і наступні пошкодження: повний поперечний розрив середньої частині тонкої кишки, відрив v. colica media, некроз середньої частині поперечно-ободової кишки, поздовжній розрив 3 см латеральної стінки низхідної частини ДПК, розчавлення головки підшлункової залози. Що б ви зробили в подібній ситуації?

Резекція тонкої кишки з первинним анастомозом.

Ушивання рани дванадцятипалої кишки - це все, що я хотів би з нею робити. Якщо ДПК нормально ушити не видається можливим, можна розглянути варіант дуоденостоми або виключення з гастроентероанастомозом.

На рахунок травми підшлункової залози - просто зробити зовнішній дренаж, готуватися до нориці, це краще, ніж резекція і очікування невідомо чого.

Резекція нежиттєздатної ділянки товстої кишки з проксимальною стомою. Можна було б розглянути первинной анастомоз, якби не було серйозної втрати крові ... але це звучить несерйозно.

Також треба вирішити питання якнайшвидшого годування. Якщо у нього буде нориця підшлункової залози або дванадцятипалої кишки - ентеростома буде мати неоціненне значення.

Якщо справи пацієнта погані, тобто є кровотеча, коагулопатія, нестабільна гемодинаміка - я б не робив ніяких анастомозів або стом, зупинив би кровотечу, гарні дренажі, закрив би живіт і далі синдромна інтенсивна терапія. Повторна операція, коли буде відновлена ​​більш-менш нормальна фізіологія.

Якщо стан уж зовсім поганий, то і анастомоз можна не накладати. Зупинити кровотечу, заглушити кишку, дренувати. Решта після стабілізації.

1. Первинний анастомоз тонкої кишки.
2. Поперечна колектомія, колостома.
3. Ушивання ДПК, мінімум два дренажі до місця ушивання.
4. Дренування області пошкодження підшлункової травми.

Важливим моментом перед ушиванням ДПК є дуктографія для визначення цілісності панкреатичного протоку. Якщо він був пошкоджений, ситуація значно ускладнюється, робити ПДР в такій ситуації - значить зарізати хворого. Може панкреатоєюностомія ?

Принципи операції в цьому випадку повинні бути наступними:

1. "Damage control":

А. Резекція поперечно-ободової кишки. Без стоми.
Б. Однорядний безперервний шов ДПК
В. Дренаж підшлункової залози
Г. Лапаростома - для повторноъ ревізії і профілактики абдомінального компартмент-синдрому.

2. Релапаротомія після стабілізації стану.

А. Відновлюємо кишечник (товсто-товстокишковий анастомоз або ілеотрансверзо).

Б. Ревізія підшлункової залози: цілісніть протоку? Можливо знадобиться закриття воротаря і задній гастроентероанастомоз.

3. Залежно від внутрішньочеревного тиску і планів на ще одну релапаротомію закриваємо або не закриваємо живіт.

Звичайно, я знаю, що є хірурги, які б зробили все це за один етап (резекція товстої кишки з анастомозом, виключення ДПК, закриття живота). Я не можу сказати, що вони неправі, але є досвід, що поетапний підхід може бути кращим.

Цікавий випадок. Тактика залежно від стану під час операції. Якщо все погано - мінімальне втручання. Панкреатографія вважаю необхідна. ДПК мабуть краще виключити. ПДР - абсолютно не варіант.

Основна складність - травма підшлункової залози. Обов'язково панкреатографія, щоб оцінити характер травми. ПДР в даній ситуації не варто навіть розглядати, хіба що є масивна травма підшлункової залози з масою некротизованих тканин, але все одно ризик летального кінця дуже великий. Схиляюся просто до дренування зони підшлункової залози з розрахунком на формування нориці, яку потім можна успішно лікувати препаратами соматостатину і парентеральним харчуванням.

99,5% травм підшлункової залози (включно з пошкодженням протоку) вимагають у гострій фазі тільки дренажу. Масивна панкреатодуоденальна травма потребує ПДР (але це дуже рідкісні випадки). Таким чином, немає ніякої необхідності при першій операції візуалізували протоку складними рентгенографічними процедурами.

Шановний Коллега МихМих все чітко протлумачив...
Тактика "Damage control" себе виправдала, і раціонально цього дотримуватися...
Ургентно спасти життя від кровотечі, і перітоніту, стабилізувати загальний стан Хворого, і в плановому порядку "відновлювати" кишечник...

Цікаво, а що ж було зроблено, і як справи у Пацієнта?

Спасибі за відповіді, приблизно в ключі рекомендацій все й було зроблено. Рану ДПК ушили однорядним безперервним швом. Розрив тонкої кишки з'єднали бік у бік. Резекція товстої кишки, колостомія. Назогастральний зонд за зв'язку Трейтца. Гарне дренування, включно з сальниковою сумкою. Лапаростомія.

Вже встигли відкрити повторно. Все тримається, ознак панкреонекрозу немає, хоча амілаза підвищена.