ДТП. Травма живота

[Саприченко]

Шановні колеги, довелося оперувати складний випадок травми живота після ДТП. Хворому 31 рік, тиск 90, на УЗД рідина в животі. Взятий в операційну. У черевній порожнині 1,5 літра крові і наступні пошкодження: повний поперечний розрив середньої частині тонкої кишки, відрив v. colica media, некроз середньої частині поперечно-ободової кишки, поздовжній розрив 3 см латеральної стінки низхідної частини ДПК, розчавлення головки підшлункової залози. Що б ви зробили в подібній ситуації?

[Юрій Кравченко]

Резекція тонкої кишки з первинним анастомозом.

Ушивання рани дванадцятипалої кишки - це все, що я хотів би з нею робити. Якщо ДПК нормально ушити не видається можливим, можна розглянути варіант дуоденостоми або виключення з гастроентероанастомозом.

На рахунок травми підшлункової залози - просто зробити зовнішній дренаж, готуватися до нориці, це краще, ніж резекція і очікування невідомо чого.

Резекція нежиттєздатної ділянки товстої кишки з проксимальною стомою. Можна було б розглянути первинной анастомоз, якби не було серйозної втрати крові ... але це звучить несерйозно.

Також треба вирішити питання якнайшвидшого годування. Якщо у нього буде нориця підшлункової залози або дванадцятипалої кишки - ентеростома буде мати неоціненне значення.

Якщо справи пацієнта погані, тобто є кровотеча, коагулопатія, нестабільна гемодинаміка - я б не робив ніяких анастомозів або стом, зупинив би кровотечу, гарні дренажі, закрив би живіт і далі синдромна інтенсивна терапія. Повторна операція, коли буде відновлена ​​більш-менш нормальна фізіологія.

[MadDoc]

Якщо стан уж зовсім поганий, то і анастомоз можна не накладати. Зупинити кровотечу, заглушити кишку, дренувати. Решта після стабілізації.

[Треф]

1. Первинний анастомоз тонкої кишки.
2. Поперечна колектомія, колостома.
3. Ушивання ДПК, мінімум два дренажі до місця ушивання.
4. Дренування області пошкодження підшлункової травми.

Важливим моментом перед ушиванням ДПК є дуктографія для визначення цілісності панкреатичного протоку. Якщо він був пошкоджений, ситуація значно ускладнюється, робити ПДР в такій ситуації - значить зарізати хворого. Може панкреатоєюностомія ?

[МихМих]

Принципи операції в цьому випадку повинні бути наступними:

1. "Damage control":

А. Резекція поперечно-ободової кишки. Без стоми.
Б. Однорядний безперервний шов ДПК
В. Дренаж підшлункової залози
Г. Лапаростома - для повторноъ ревізії і профілактики абдомінального компартмент-синдрому.

2. Релапаротомія після стабілізації стану.

А. Відновлюємо кишечник (товсто-товстокишковий анастомоз або ілеотрансверзо).

Б. Ревізія підшлункової залози: цілісніть протоку? Можливо знадобиться закриття воротаря і задній гастроентероанастомоз.

3. Залежно від внутрішньочеревного тиску і планів на ще одну релапаротомію закриваємо або не закриваємо живіт.

Звичайно, я знаю, що є хірурги, які б зробили все це за один етап (резекція товстої кишки з анастомозом, виключення ДПК, закриття живота). Я не можу сказати, що вони неправі, але є досвід, що поетапний підхід може бути кращим.

[Mykola]

Цікавий випадок. Тактика залежно від стану під час операції. Якщо все погано - мінімальне втручання. Панкреатографія вважаю необхідна. ДПК мабуть краще виключити. ПДР - абсолютно не варіант.

[Ілля Пігович]

Основна складність - травма підшлункової залози. Обов'язково панкреатографія, щоб оцінити характер травми. ПДР в даній ситуації не варто навіть розглядати, хіба що є масивна травма підшлункової залози з масою некротизованих тканин, але все одно ризик летального кінця дуже великий. Схиляюся просто до дренування зони підшлункової залози з розрахунком на формування нориці, яку потім можна успішно лікувати препаратами соматостатину і парентеральним харчуванням.

[Бойко]

99,5% травм підшлункової залози (включно з пошкодженням протоку) вимагають у гострій фазі тільки дренажу. Масивна панкреатодуоденальна травма потребує ПДР (але це дуже рідкісні випадки). Таким чином, немає ніякої необхідності при першій операції візуалізували протоку складними рентгенографічними процедурами.

[dr.Viktor]

Шановний Коллега МихМих все чітко протлумачив...
Тактика "Damage control" себе виправдала, і раціонально цього дотримуватися...
Ургентно спасти життя від кровотечі, і перітоніту, стабилізувати загальний стан Хворого, і в плановому порядку "відновлювати" кишечник...

Цікаво, а що ж було зроблено, і як справи у Пацієнта?

[Саприченко]

Спасибі за відповіді, приблизно в ключі рекомендацій все й було зроблено. Рану ДПК ушили однорядним безперервним швом. Розрив тонкої кишки з'єднали бік у бік. Резекція товстої кишки, колостомія. Назогастральний зонд за зв'язку Трейтца. Гарне дренування, включно з сальниковою сумкою. Лапаростомія.

Вже встигли відкрити повторно. Все тримається, ознак панкреонекрозу немає, хоча амілаза підвищена.