Форум лікарів

Жінка 78 років. Поступила в наше відділення з районної лікарні, де лікувалася з приводу випадіння ободової кишки через колостому протягом 2-х тижнів. У 2013 оперована з приводу раку поперечно-ободової кишки, ускладненого кишковою непрохідністю. Проведена резекція поперечно-ободової кишки, накладення колостоми. На наступний день під наркозом хворій вправили випалу частину товстої кишки. Протягом доби спостерігається черговою бригадою, а на наступний день з клінікою розлитого перитоніту оперується черговою бригадою. На операції в області пілоричного відділу шлунка рихлий інфільтрат, роздуті петлі тонкого кишечника, покриті фібрином, до 1 л мутного ексудату. При тупому розділенні інфільтрат розпався. Виявлено, що має місце некроз стінки шлунка і ДПК протягом см з щільними білими краями рани (на гістології виявилась аденокарцинома). Проведена резекція пілоричного відділу шлунка разом із пухлиною, накладення гастроентероанастомоза на короткій петлі, встановлений зонд в куксу ДПК, рана ДПК ушита вузловими швами над зондом, санація черевної порожнини, лапаростомія. Зонд з ДПК підключений до активної аспірації. На 2 і 4 день після операції санації черевної порожнини, під час яких встановлена ​​неспроможність рани ДПК. Прохання поділитись досвідом лікування подібної патології.

Мені здається перед хірургом в подібних ситуаціях є кілька типових проблем:

 1. Проблема ділянки неспроможності. Все залежить від термінів поранення, операції, і розмірів дефекту. У ранні терміни і при значних розмірах треба намагатися ушити. Умова спроможності - декомпресія (катетер, зонд, анастомоз, відключення ДК), відсутність натягу при зшиванні тканин, адекватне кровопостачання.
 2. Проблема відмежування ділянки дефекту від вільної черевної порожнини. Підшивання сальника в поперечному напрямку, дренування, тампонування, санаційна лапаростомія.
 3. Евакуація вмісту ДК: зонд, катетер, постуральний дренаж.

Хочу поділитися досвідом клініки і своїм особисто. У ситуації, коли свідомо йдеш на дуоденостомію, хочеться зробити гастроентероанастомоз з анастомозом по Ру або, в крайньому випадку, на довгій петлі з браунівським співустям для профілактики дуоденостазу, який, безсумнівно, має місце при ГЕА на короткій петлі. При неспроможності кукси 12-п.кишки доводиться сподіватися на адекватне дренування підпечінкового простору, багато в чому залежне від уміння хірурга, що дозволяє уникнути жовчних затьоків і сформувати "трубчасту" норицю 12-п.кишки і після купірування перитоніту "зайнятися" нею. Звичайно, крім протокольного лікування перитоніту, обов'язкова ентеральна нутрітивна підтримка, що дозволяє, крім усього іншого, "завести" кишечник і "відмежувати" підпечінковий простір. Не можу з ходу привести статистику, тим більше в онкохворих, але летальність серед панкреонекрозів з норицями 12-п.кишки після дивертікулізації останньої і гастроентеростомії досягає 60-70%. Буду радий, якщо це хоч якось Вам допоможе, сподіваюся дізнатися досвід інших.

Що за некроз шлунка і 12-палої кишки ? Яка ділянка кишки некротизована? Чи це розпад пухлини? Що
значить резекція пілоричного відділу при раку? У зв'язку з тяжкістю стану? Тоді чому резекція, а не обхідний гастроентероанастомоз? Це точно рак шлунка або продовження процесу від 2013? Мені здається, раз пішли на резекцію, треба було сформувати анастомоз по Ру, або (що гірше) на довгій петлі з міжкишковим + дуоденостома.

Напевно, Ви праві в своїй тактиці. Маленьке зауваження на майбутнє: при таких умовах більш доцільно формування анастомозу на довгій петлі з міжкишковим анастомозом,з активним дренуванням привідної петлі. Неспроможність ДПК в таких умовах настає рідше.