Форум лікарів

Шановні колеги, є незрозумілий хворий, хронічний панкреатитчик і любитель біленької.

Позавчора ввечері їв і випивав, вдавився шматком м'яса, але йому здалося, що він пройшов в шлунок. Вдома відмітив слинотечу, потім була блювота значною кількістю їжі і рідини з домішками крові. Хворий ковтнув трохи пива і відчув різкий біль в спині і грудях, викликав швидку.

При поступленні скарги на біль в грудях. Живіт м'який. ЕКГ і амілаза в нормі. Лейкоцити 12000, T 36,6, пульс 100. На оглядовій рентгенограмі ОГК і ОЧП патології не виявлено. Зроблений знімок після ковтка контрасту - теж норма. Розпочато консервативне лікування. На наступний день КТ - знайшли тільки незначний двосторонній плевральний випіт.

Зараз не температурить (отримує кліндаміцин і цефтріаксон), лейкоцити 10000, пульс 100. Скарги на задишку при навантаженні. Підшкріної емфіземи немає. Повторний рентген ОГК - невелика кількість рідини в синусах.

Я підозрюю, що в нього був розрив стравоходу по типу синдрому Бурхаве. Але вже пройшло майже два дні і немає ознак запальної реакції. Тахікардія і задишка мене турбують, але я не бачу показань до якогось втручання. Я планую поки не давати йому їсти і пити, повтортити КТ з оральним контрастуванням.

Які будуть думки з цього приводу?

Підозріло на розрив стравоходу. Це спірне питання, але я вважаю, що хворому треба дати дуже рідкий барій. Якщо немає перфорації, немає проблем, а якщо є, і частина барію потрапить в середостіння і плевральну порожнину, або рідше в черевну порожнину, то це все одно не гірше, ніж коли туди потрапить слина, їжа, і багато агресивних бактерій.

Я думаю, його потрібно оперувати. І чим раніше, тим краще. Не розумію яку нову інформацію можна отримати на повторній КТ чи рентгенографії, і так ясно що це перфорація стравоходу.

Цей пацієнт потребує термінової операції! Він має перфорацію стравоходу, вона може бути невелика і не виявиться при ковтанні контрасту. Пам'ятаю випадок консервативного лікування "маленького" розриву стравоходу. Пацієнт лежав дуже щасливий, його хвороба маскувалася антибіотиками і промедолом, а на 3-й день коли вже були ознаки септичного шоку, його прооперували, але пізно.

Я б відкрив спочатку живіт, мобілізував дистальній відділ стравоходу у бік середостіння. Якщо перфорація простягається високо, потрібна буде торакотомія. Широке дренування є обов'язковим, також дренування плевральної порожнини і єюностомія для годування.

Ваш пацієнт може мати крихітну перфорацію, яка може самостійно закритися; але ви ніколи не знаєте заздалегідь, як вона буде себе вести. Ви нічого не втратите і багато виграєте, якщо прооперуєте його зараз.

А чого ніхто не згадує про ФГДС ?

ФГДС нічого не дасть в даному випадку, тому що перфорацію дуже важко побачити, коли вона маленька, а в цьому випадку скоріше за все так і є.

Я хотів би представити випадок розриву стравоходу з лікуванням без хірургічного втручання:

80-річна жінка пройшла колоноскопію. В ту ж ніч вона звернулася в лікарню зі скаргами на болі в грудях і блювоту. Рентген грудної клітки показав вільне повітря в середостінні. На знімку з водорозчинним контрастом патології не виявлено. Температури не було. У зв'язку з такою картиною і раптовими кардіологічними проблемами розпочата консервативна терапія і спостереження. Томографія показала випіт в правій плевральній порожнині і скупчення рідини в області воріт легені. Було проведене дренування плевральної порожнини. Хвора успішно видужала.

Не всі випадки синдрому Бурхаве необхідно лікувати хірургічним шляхом.

Хтось зустрічався з одночасним розривом внутрішньогрудного і внутрішньоабдомінального відділів стравоходу ?