Панкреонекроз - оперувати чи ні ?

[Бойко]

Два тижні тому в черговий раз поступив хворий з алкогольним панкреатитом. Консервативне лікування згідно стандартів і забезпечення.

В даний момент хворий в реанімації з трахеостомою на апараті. Тиск і пульс цілком пристойні. У легенях клінічно і рентгенологічно - позитивна динаміка (пішов двосторонній плеврит). Після стимуляції кишечника відійшов стілець. Розвинувся діабет, цукор контролюємо. Живіт залишається роздутим, досить болючим (людина під седацією).
Температура тіла - 38. Лейкоцитів 9000, паличок 10. Сечовина, креатинін в нормі.

На УЗД живота - рідина тільки в малому тазу.

На КТ бачимо з нечіткими контурами збільшену підшлункову з негомогенною структурою з вираженими зниженої щільності змінами з множинними перегородками. Панкреатичний некроз з кістозними змінами, але без видимих ​​локальних псевдо-кістозних змін. Максимальний діаметр 75 мм в порівнянні з 55 мм 10 днів тому. Вся підшлункова залучена в некротичний процес. Однак немає жодної ознаки розвитку абсцедування всередині або навколо залози.

Отже, питання: оперувати чи ні ? Якщо оперувати, то коли ?

[Родезія]

Продовжувати лікувати консервативно. Може і доведеться оперувати, але пізніше.

[Рибоксін]

У пацієнта важкий панкреатит, панкреонекроз, парапанкреатит - потрібна пункція під УЗД / КТ контролем для визначення інфікованості панкреонекрозу, якщо там гній - то оперувати.

[dr.Viktor]

[МихМих]

Не люблю панкреонекрози. За мою діяльність, хворі які діставалися мені у фазі гнійно-септичних ускладнень мали дуже високу летальність. Одужали тільки ті, кого, при ретроспективному аналізі, розумієш, що можна було не оперувати.
Не треба всі панкреонекрози оперувати. Особливо коли лікувати нема чим. Стерильний процес в септичний за допомогою лапаростоми завжди можна перевести. Так от, спочатку ми виконуємо лапароскопію, дивимося і якщо є випіт - сушимо. Потім дренування черевної порожнини за допомогою порту-дренажу, через який далі виконуються динамічні лапароскопії та санації за потребою. Останній панкреонекроз за такою методикою чудово пролікували. При цьому деякі колени ходили навколо з ножами, бурчали, давили своїм авторитетом на всіх віщуючи пацієнтці швидкий
кінець.

[dr.Viktor]

[Олена Іванівна]

Я думаю, там гній. В хірургічному лікуванні інфікованого панкреонекрозу важливе місце приділяється різним модифікаціям дренування. Але просте пасивне дренування заочеревинного простору не є добре, в деякій мірі ефективність роботи дренажу залежить від внутрішньочеревного тиску, але не тільки, є ще функція діафрагми і плевральних порожнин. А якщо дренажні отвори заб'ються фібрином, то ніякий внутрішньочеревний тиск не допоможе. Вдалий варіант - постійне проточно-промивне дренування з активною або пасивною аспірацією, комерційні силіконові двох просвітні дренажі або виготовлені кустарно "на коліні".

У цьому зв'язку деякі питання по панкреонекрозу:

Як ви обходите селезінку при дренуванні парапанкреатичного простору в області хвоста, чи вона вам не заважає ?

При поперековому дренуванні в якому положенні хворий - сидячи, лежачи ? Чи не перегинається дренаж бічною стінкою живота?

Як ви ставитеся до застосування оментолапаростоми при інфікованому панкреонекрозі?

[dr.Viktor]

Шановна Коллего Олена Іванівна-:
1- все що Ви пишите,вірно, ТАК!!! раньше було...
2- ну, не оперують, практично, зараз,Панкреонекрози, і все...
Сам до цього, ніяк, звикнути не можу...
Особисто перестав оперувати, уже давно, а то якщо зроблю, то ніхто не зрозуміє, і "замучать" запитаннями, а навіщо оперував...?
Тому, тих Пацієнтів, що для мене, аж, ніяк, не можливо далі тянути на "консервах", відправляю в Клініку до місцевої Профессури...
Слідкував за своїми Пацієнтами, 90% в Клініці не оперувались, про летальні випадки не чув...
А, лапароскопично оперували, дреніровали, поодинокі випадки...
Пакреатіти в стадії від А до D лікуються, в основному, добре, а ось в стадії Е по класифікації ВАLTHAZAR, треба багато терпіння, що б вести на "консервах"...
Я, не витримую, і такі стадіі відправляю до Профессорів на Кафедру, писав, вище...
Ось і все...
Інфо-:
http://radiographia.ru/node/411
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Классификация Бальтазар острого панкреатита (ставится по КТ).
IMAGING OF ACUTE PANCREATITIS
CT staging Balthazar (value of predicting clinical outcome is in dispute)
* Grade A: normal pancreatic appearance
* Grade B: focal or diffuse enlargement of pancreas
* Grade C: pancreatic abnormalities and peri-pancreatic inflammation
* Grade D: 1 peri-pancreatic fluid collection
* Grade E: > 2 peri-pancreatic fluid collections and/or gas in or adjacent to the
pancreas.

[dr.Viktor]

Ось приклад, як, тут, пишуть висновки ГуруРентгенологи-:

Просто, чітко і зрозуміло...

[МихМих]

Дренування має право на існування, але не трубчастими дренажами. Вони майже ніколи не працюють. Найважливіша мета дренування - сформувати канал між інфікованої порожниною і шкірою, а потім не давати йому закритися. Тому завжди використовую пластинчасті дренажі. Трубчасті зазвичай витягую на 2-3 добу, коли навколо них уже сформувався канал.

Що стосується проточно-промивного дренування, то деколи таку розкіш собі дозволити можна ... Але на потоці ... Дуже багато клопоту, корекція електролітних втрат, розчини. Хоча не думаю, що будь-хто довів достовірну різницю в скороченні термінів лікування. Якщо ж кожен день безперервний потік нових хворих і операцій, а післяопераційне
ведення полягає в ранковому і вечірньому обході з корекцією призначень, то не до промивних систем.

Селезінку треба обходити так - ідете по верхній межі мезоколон і намагаєтеся "пірнути" під селезінковий кут нижче полюса селезінки. Це якщо про бічне дренування. Якщо про поперековому, то там більш актуальна проблема ниркової ніжки. Пальчиком, пальчиком потрібно акуратненько мацати: де і що.

Поперекове дренування на те і розраховано, що такі хворі лежать не на животі. Пластинчастий дренаж, паста Лассара на шкіру навколо дренажної рани, калоприймач.

До застосування оментолапаростоми при інфікованому панкреонекрозі нормально ставлюся, особливо коли на момент первинної операції немає впевненості в остаточній демаркації некрозів, повноцінності некрсеквестректоміі і планується "програмована" некрсеквестректомія.