Пошкодження холедоха при операції з приводу кровотечі

[Родезія]

65-річна жінка поступила до нас с кривавою блювотою яскраво-червоною кров'ю, яка почалася кілька годин тому вдома, ніколи не було болі в животі, хоча був дискомфорт в епігастрії за минулі кілька місяців.

АТ 100-115 / 80-90, пульс 130 / хв. Промивання шлунка, протягом наступних двох годин вона отримала 4 літри інфузії, АТ періодично падав до 80, пульс не був частіше 120-130/ хв.

В анамнезі: довга історія системного червоного вовчаку, гіпертонії і ревматоїдного артриту, приймала НПЗЗ та преднізолон, профілактика виразки не проводилась, хоча в принципі виразковою хворобою і не хворіла, не зловживає алкоголем.

Аналізи - лейкоцити 12000, Ht 30, Hb 84, ферменти печінки і білірубін в нормі, альбумін в нормі. Рентген грудної клітки - без патології. Ендоскопія показала нормальний стравохід і шлунок, залишки крові, що покривають слизову оболонку шлунка. При наближенні до воротаря, свіжий згусток виступає з дванадцятипалої кишки через воротаря, роблячи неможливою візуалізацію дванадцятипалої кишки і будь-яку спробу гемостазу.

Хвора взята в операційну, де ми знайшли дванадцятипалу кишку щільно зрощену з гепатодуоденальною зв'язкою. При мобілізації задня стінка ДПК лишилася на зв'язці, пульсуюча кровотеча з чітко видимої гастродуоденальної артерії і 1,5 см дірка в холедоху, який був щільно покритий дванадцятипалою кишкою. Жовчний нормальний, за винятком, що його шийка не візуалізується в запальному інфільтраті. Печінка нормальна. Іншої патології в черевній порожнині не виявлено. АТ коливається на рівні 80-100, пульс 130. Як би ви закінчили операцію в такій ситуації ?

[Треф]

По-перше - я б почав операцію з пілоротомії. Я не намагаюся мобілізувати запалену дванадцятипалу кишку з боку структур які знаходяться під нею. В цьому випадку я б оцінив можливість ушити дванадцятипалу кишку, але, ймовірно, сформував би дуоденостому на трубці і залишив би на кілька тижнів. Холедох анастомозував би з петлею тонкої кишки за Ру, і, звичайно, потрібен гастроентероанастомоз. Годування через дуоденостому.

[МихМих]

Дуже цікава і складна ситуація. Я б зупинив кровотечу, виразку би залишив на зв'язці, операцію би закінчив пілоропластикою або, якщо це неможливо - гастроентеростомією. На рахунок жовчі - ви повинні зробити холангіограму через отвір, щоб побачити, де ви знаходитесь, і тоді вже прийняти рішення, що робити.

[Pro cudis]

Складний випадок. Пацієнтка звичайно не підлягає процедурі Уіппла. Я думаю, найшвидший спосіб - перев'язати гастродуоденальну артерію, виключити ДПК шляхом гастроєюностомії, відвести жовч через трубку, введену в холедох (або перев'язати його і накласти холецистостому). дренажі і забираймося геть. Чи немає також пошкодження панкреатичної протоки ?

[Рибоксін]

Я також не мобілізував би задню стінку дванадцятипалої кишки якби це не було необхідно. Спочатку зробив би гастротомію, щоб бачити, де виникла проблема, і пілоротомію при необхідності, залишаючи задню стінку дванадцятипалої кишки недоторканною. Зупинив би видиму кровотечу і закінчив все пілоропластикою, або резекцією по Б-2 при технічних труднощах пілоропластики.

Тепер, коли ДПК мобілізована, якщо технічно можливо - відновив би стінку дванадцятипалої кишки, наклав би дуоденостому на трубці і гастроентероанастомоз. Інші варіанти холецисто- або холедохо-кишкового анастомозу ризиковані - ми не знаємо стану панкреатичної протоки. Інтраопераційна холангіограма могла б бути корисною, але, схоже, на неї просто немає часу.

[Олена Іванівна]

Не зовсім зрозуміло - дірка в холедоху це результат роз'єднання біліодігестивної нориці чи це ятрогенне пошкодження холедоха ?

Ретроспективно, цього можна було уникнути не мобілізуючи ДПК. Що робити ? Т-подібний дренаж в холедох, дуоденостома на трубці, антрумектомія і гастроєюностомія, можливо єюностома для харчування.

[dr.Viktor]

[Родезія]

Хочу трохи прояснити ситуацію. Метою операції з самого початку і була пілоротомія з прошиванням кровоточивої судини і пілоропластикою. Але це було неможливо через рубцеві зміни - майже не лишилося вільної передньої стінки ДПК чи пілоруса. Крім того, агресивної мобілізації і не було - тільки від'єднали припаяне пасмо сальника, як одразу виявили дірку в холедоху і поруч кровотечу з гастродуоденальної артерії. В подальшому виявилось, що значної частини стінки ДПК по суті немає. Не було навіть можливості мобілізувати ДПК за Кохером, що ми всі в тій чи іншій мірі робимо перед пілоропластикою. Пошкодження підшлункової не було.

Згідно з принципом мінімально можливого втручання ми не накладали біліодігестивних анастомозів. Прошили артерію (в холедох попередньо провели зонд, щоб не прихопити його в шов), поклали Т-дренаж в отвір холедоха, поклали трубку в ДПК, сформувавши кінцеву дуоденостому, зробили антрумектомію і позадуободовий гастроєюноанастомоз. Кінцева дуоденостома є непоганим варіантом в ситуаціях, коли є проблеми з закриттям кукси ДПК.

Була думка просто ушити шлунок без анастомозу, але тиск більше-менш стабілізувався і вирішили продовжити операцію на годину, додавши антрумектомію і анастомоз.

На жаль, результат невтішний, екзітус практично через дві доби. На аутопсії не виявилось хірургічних проблем. Причина - поліорганна недостатність.

[Ілля Пігович]

Може варто все таки було спробуват ендоскопічно якось "розковиряти" той тромб ?

[dr.Viktor]

Дякую за уточнення по Темі, Шановна Коллего Родезія ...
ОД=Особиста Думка-:
1- Все зроблено, як треба, вірно, і по мінімуму, з "техничної" сторони...
А, далі, ми не Боги...
2- А, чикати, і надіятись на ФГДС, і бачити, як Пацієнтка помирає, "на Очах наших", від кровотечі, думаю, що не вірно...
Що б нам всім, на далі, везло...
Випадок складний, і Тема цікава...