Форум лікарів

Хворий чоловік 36 років, останнім часом (рік) в нічні години скаржиться на напади задухи з утрудненим видихом. Напади супроводжуються гучними свистячими хрипами. Під час нападу хворий раптово прокидається з почуттям тривоги, страхом смерті, схоплюється з ліжка, сідає, спираючись руками на спинку стільця. При цьому у нього відзначається серцебиття, болі за грудиною стискаючого характеру, ірадіюючі в ліве плече і лопатку. Після прийняття вимушеного напівсидячого положення, через 10-20 хвилин напад проходить. Однак залишок ночі хворий проводить напівсидячи і не може заснути. Зазвичай такі напади спостерігаються після напруженого і тривалого до пізнього вечора робочого дня (хворий є менеджером компанії, яка займається програмуванням). У такі дні він зазвичай багато курить, п'є до 6-8 чашок кави і обідає тільки пізно ввечері, після чого відчуває почуття тяжкості в епігастрії і печію. Хворий емоційно лабільний, відзначає поверхневий сон, нічні кошмари. Після розлучення з дружиною рік тому його часто раптово охоплює почуття тривоги і загального неспокою, пацієнт нерідко впадає в депресію.

Це психіатрія чи ні? Що порадити по подальшому обстеженню і лікування?

Важко сформулювати попередній діагноз, так як немає ніяких обстежень. Зрозуміло, що є невротичний фон з депресивним компонентом, але це не виключає серйозну соматичну проблему. Звичайно, для початку непогано б мати дані АТ, ЕКГ базову, ЕКГ з навантаженням, рентгенографію грудної клітки і шийно-грудного відділу хребта, ФГС. Вже сьогодні можна почати атаракс 25 мг на ніч, непогано було б нормалізувати режим праці та відпочинку.

За сукупністю клінічних даних, найбільш правдоподібною здається ГЕРХ з епізодами бронхіальної обструкції, ймовірно, ГЕРХ-індукованої бронхіальної астми. Диференціювати з епізодами нічних нападів стенокардії (Принцметала).

Методи обстеження: ЕГДС, рентгенографія шлунка з барієм, при можливості - добова pH-метрія стравоходу, манометр стравохідних сфінктерів, для диф. діагностики - добове моніторування по Холтеру.

Заходи щодо нормалізації режиму харчування, з виключенням прийому їжі у вечірні години, куріння, алкоголю, прийому ряду препаратів, що викликають розслаблення стравохідних сфінктерів. Н2-блокатори, блокатори протонної помпи, прокінетики.

Панічні атаки, мабуть. Для виключення коронарної патології - ЭКГ з навантаженням і в спокої. Гастроскопію можна, звичайно, зробити для очищення совісті, але, мені здається, не обов'язково. Печія після ситної вечері безпосередньо перед сном буде у кожного другого абсолютно здорового чоловіка. Лікування - антидепресанти не менше одного року, бензодіазепіни тільки для купірування нападу, психотерапія.

Насправді в задачі не вистачає умов. Немає навіть даних огляду.

Панічні атаки, які виникають уві сні і змушують хворого прокинутися, проходять в положенні ортопное, все-таки не зовсім характерні. Тут простежується явний зв'язок нападів ядухи і псевдостенокардитичних болів з горизонтальним положенням хворого, тим більше з попередніми факторами, що сприяють підвищенню кислотності шлункового соку. Цікаво, як прокоментує наші здогадки автор питання?

Панічні атаки, які змушують пацієнта прокинутися нерідкі і добре описані в літературі. Все інше здається малоймовірним. У всякому разі, мені не доводилося зустрічати пацієнтів з такою яскравою симптоматикою, зумовленою рефлюксом. Страх смерті при рефлюксі навряд чи з'явиться.

Я б такого пацієнта точно відправив би спочатку до соматологів - виключити соматику! :)

А я б цього хворого направав до психіатрів, попередньо впевнившись, що у нього немає проблем з серцем.

1. Недостатньо описана симптоматика.

2. Інформація по об'єктивних методах обстеження відсутня.