Форум лікарів

Хвора 62 років, поступила зі скаргами на дискомфорт в епігастрії, відрижку повітрям, зниження апетиту, загальну слабкість, схуднення на 10 кг. за останні 6 міс. З анамнезу відомо, що вищеописані проблеми зазначає близько 1 року, раніше не обстежувалася, близько 1 міс. виникли болі в епігастрії, переважно після прийому їжі. Також в анамнезі близько 10 років тому холецистектомія (з приводу гострого гнійного холециститу).

Об'єктивно: нормостенік, помірного харчування.

Язик вологий, чистий. Живіт округлий симетричний, не роздутий, Пальпаторно м'який, помірно болючий в епігастрії при глибокій пальпації. С-ми подразнення очеревини нег. Фіз. відправлення не порушені.

обстежена:

1) На ФЕГДС - В області антрального відділу шлунка визначається округле 1х2.5 см утворення, з виразкою в центрі. Виразка-рак? Рак шлунка з виразкою. Взята біопсія.

2) Рентгенографія ШКТ - шлунок у вигляді пісочного годинника, по малій кривизні визначається дефект наповнення.

3) КТ - ущільнення стінки шлунку, мтс не виявлено.

4) Патогістологічне дослідження - атрофічний гастрит, атипові клітини не виявлені.

5) Проведено консіліум - встановлений Діагноз: Рак шлунка (скірр)?

Хворій запропоновано оперативне лікування в обсязі лапаротомія. Гастректомія.

на операції

При ревізії виявлено великий спайковий процес у верхньому поверсі черевної порожнини, з найбільш грубими спайками в області воротаря і антрального відділу шлунка. Виконано вісцероліз. Пальпаторно на всьому протязі в шлунку ущільнень не виявлено. Вирішено виконати інтраопераційну ФЕГДС - утворення, яке визначалося раніше відсутнє, має місце мінімальний виразковий дефект - до 2 мм. Черевна порожнина дренована, ушита наглухо.

Так це рак не виключає. Питання, чому схуднула на 10кг, чому є виразка на атрофічному стані шлунка?

Дякую, цікаво.

Денис, думаєш треба було робити резекцію як при виразці чи якусь експрес-гістологію?

Чи були відомі результати гістології до консіліума? Якщо так, то чому діагноз скірр був все-таки встановлений?

Чому був виставлений діагноз скірр, якщо атипові клітини виявлені не були? УЗД дослідження органів черевної порожнини не проводилося, чому? Для уточнення діагнозу можна було провести діагностичну лапароскопію.

А які покази були до операції у Вашої пацієнтки? І що Ви хотіли цим випадком продемонструвати?

Відповім усім по черзі:

1) Інтраопераційно виконана ФЕГДС (після вісцероліза - звільнення шлунка від спайок) - визначається дефект до 2 мм. в діаметрі, без перифокальних змін - тобто ВИРАЗКА. Робити гастротомію для отримання негативної експрес-біопсії - це авантюризм.

2) шановні колеги-терапевти (сімейні лікарі) цитую підручник пат. анатомії (Струков, Сєров) - скірозний рак - прояв інфільтрації анапластичними раковими клітинами дифузно розвиненої сполучної тканини підслизового шару шлунка. Все вищесказане пояснює, чому при скірозному раку шлунка біопсії переважно негативні.

3) УЗД обстеження було виконано, але чогось діагностично цінного виявлено не було (ми довели тільки відсутність мтс в печінці і операбельність випадку). А які Ви знаєте УЗ-ознаки раку шлунка або спайкової хвороби органів черевної порожнини? І яка їхня чутливість і специфічність?

4) Протипоказанням до лапароскопії - є відкриті оперативні втручання на відповідному поверсі черевної порожнини з приводу гнійних захворювань як завідомо відомий спайковий процес у відповідному поверсі черевної порожнини. Яким чином ви пропонуєте діагностувати за допомогою лапароскопії рак (скірр) шлунка?

5)діагноз рак шлунка не є показанням до операції ??? Хотів продемонструвати, що не потрібно перебільшувати значимість інструментальних методів дослідження, а також важливість логічного мислення в аналізі клінічних даних.