Форум лікарів

Ч., 16 років

Скарги: на підвищення Т до 40 градусів, червоні плями по всьому тілу, кінцівкам, голові; в області голеностопів, кистей, колін, сідниць на тлі червоних плям поява фіолетово-коричневих плям (мама пацієнта назвала їх засос), помірна слабкість і запаморочення.

Анамнез Морбі: хворий з 11-00, коли після ранкового пробудження відчув себе слабким, виміряв температуру- 40. Випив парацетамол (раніше пив при ОРВІ- все було в нормі) і ч/з 20 хвилин звернув увагу на червоні плями на ногах (до прийому ліків на ноги не дивився), які перейшли потім на інші частини тіла протягом 4-5 год. Випив супрастін- без ефекту. Температура не знижувалася. Мати пацієнта викликала ШМД. Напередодні промок і змерз. Фельдшером виставлено ГРВІ з ознаками менінгізма (зі слів фельдшера, була ригідність потиличних м'язів), госпіталізований в інфекцію, допомога: фіз. охолодження, ан + дім. З інфекції пацієнт пішов з діагнозом ГРВІ додому, тому що відчув себе краще. АЛЕ через годину після прибуття додому, відзначив зміну в характері висипань (стали з'являтися фіолетово-коричневі плями), викликали ШМД повторно. Госпіталізований повторно туди ж. Подібний стан- вперше в житті.

Анамнез Віте: апендектомія, періодичні ГРВІ. На "Д" обліку не перебуває. Аллергоанамнез не обтяжений. Спадковий анамнез не обтяжений. 

Об'єктивно (при повторному огляді): стан середнього ступеня тяжкості. Активний, адекватний, контактний, схвильований. Нормостенік. Шкірні покриви бліді, гарячі, сухуваті, на кінцівках, тулубі, голові є висипання по типу плям, червоного кольору, не зудять, зникаючі при натисканні, до 0.6-0.8 см в діаметрі (на слизовій плям немає); в області гомілковостопних суглобів (особливо в місці гумки від шкарпеток), колінних суглобів, на кистях є фіолетово-коричневі плями з нерівними контурами до 0.6 смм, не счезають при натисканні, не зудять, з'являються на місці червоних плям (десь залишився ободок, десь точка в центрі коричнево-фіолетова- по периферії почервоніння; відчуття, що висип "цвіте"). Л/в не пальпуються. Т 38,4 (ч/з 2 год після ін'єкції анальгіну з дімедролом).

Зів гіперемований, мигдалики збільшені до 2 ст, нальотів немає.

Дихання везикулярне, прослуховується по всіх полях, хрипів немає. ЧД 22 / хв. Перкуторно-ясний легеневий звук.

Тони серця ясні, ритмічні, синусова тахікардія (по ЕКГ) ЧСС 108/хв. АТ 110/60

Живіт м'який, безболісний, перитонеальних симптомів немає.

Постукування по попереку безболісне з обох сторін.

Ригідність потиличних м'язів сумнівна (повністю негативна після преднізолону). Керніга негативний. Брудзинського негативні. У позі Ромберга- похитування.

Стілець, сечовипускання адекватні.

Блювоти не було.

ДЗ: Менігококцемія? Допомога: менігококковий набір (мінус ан + дім), в/в катетер.

Після преднізолону (100 мг в/м) червона висипка стала бліднути.

Госпіталізовано до того ж лікаря. Крики - нафіг привезли. Майже вивихнув шию пацієнтові, доводячи мені, що ригідності немає. Побачивши висипку, сказав, що її не було і що "будемо пунктірувати".

У підсумку, ДЗ приймального- ГРВІ. Г. бронхіт. * 83 (думаю, що так і не пунктірував і при чому тут бронхіт? Я в ауті)

Ваша думка? Що у даного хворого?

Може СЧВ і розвиток вторинного антифосфоліпідного синдрома?

Висип, описуваний Вами, по всій видимості "васкулітний". Щось конкретно складно сказати. При вузлуватій еритемі, наприклад, щось подібне, але, як правило, на передній поверхні гомілок - синюшні плями, підшкірні вузли навіть, злегка болючі...

Пацієнта, звичайно, добре б подивитися, обстежити...

А доктор Хауз не говорив би: моє- не моє. Нема менінгіту - не моє. Формально правильно.
Нічого не сказано про простий аналіз крові. Скільки тромбоцитів?

Таня М.
навіть і незнаю ... але як це зрозуміти на ДГЕ? чому Ви схиляєтеся до такого варіанту діагнозу? СЧВ рідко буває у чоловіків, так і клініка сумнівна для СЧВ. Здається. Буду вдячна, якщо Ви поясните свою точку зору трохи більш розгорнуто :)

Вадим Олексійович
хлопця залишили під наглядом в інфекції принаймні до ранку (повторний виклик). А ось обстежити ... Сумніваюся. Вузлувату еритему бачила, навіть в гострій фазі не надто схоже (я бачила двох хворих-на їх висипання не схоже зовсім, але все може бути). Вузликів як таких і ущільнень в області висипань НЕ пальпувала, просто "синці". Чи можлива така реакція на парацетамол? Що могло спровокувати геморагічний діатез? Дякую за відгук.

ОльгаКомар
у нас ШМД не робить аналіз крові.

На мій погляд, при наявності геморагічної висипки і менінгеальних симптомів необхідно "завищувати" діагноз. І працювати за стандартом "менінгококцемія". ІМХО, Ваші дії були абсолютно правильними.

Дуже імовірно, що у хворого дійсно менінгококцемія. СЧВ маніфестує дуже по-різному, далеко не завжди має місце типова клініка, дуже багато варіантів перебігу, "масок". Я розглянула б такий варіант діагнозу, оскільки при СЧВ може розвиватися васкуліт, часто мають місце неврологічні симптоми, в т.ч. і менінгеальні знаки, а самому захворюванню передувала ГРВІ, переохолодження. Але це тільки гіпотеза, яку на ДГЕ нічим не підтвердиш.

Звиняйте, про геморагічну висипку у вашому тексті нічого не побачив. Фіолетова є, а геморагічної немає.