Диагностика атеросклероза нижних конечностей

Диагностика атеросклероза нижних конечностей включает исследование пульса, осциллографию, плетизмографию, вазографию и другие исследования.

Исследование пульса на артериях ноги дает данные для оценки состояния кровообращения. Следует иметь при этом в виду, что у здоровых людей пульс на тыле стопы часто отсутствует. Вместе с тем отсутствие пульса и на задней большеберцовой артерии с соответствующей симптоматикой свидетельствует об облитерации.

Отсутствие пульса бедренных артерий встречается реже, но у молодых людей это — всегда грозный симптом. У стариков он часто оказывается слабым, но может и не определяться совсем без значительных субъективных расстройств.

Сравнивая артериальное давление на всех конечностях у здоровых и больных облитерирующим эндартериитом, врачи пришли к выводу, что у последних артериальное давление на пораженной конечности в начальной стадии оказывалось часто повышенным, при облитерации магистральной артерии оно снижается почти вдвое, а нередко и ниже. Уровень артериального давления на конечностях довольно непостоянен. Боль также может вызвать регионарную гипотонию.

Исследование пульса лучше начинать с верхней конечности, так как лучевая артерия при облитерирующем эндартериите страдает реже и позже. Бедренные артерии пальпируют одновременно с обеих сторон в горизонтальном положении, кладя руки вдоль паховой складки. Пульсацию подколенной артерии при диагностике атеросклероза нижних конечностей определяют при согнутой в колене конечности и расслаблении икроножных мышц. Рекомендуется оценивать результаты исследования пульса но четырехбалльной системе — от значительного ослабления до нормального.

Осциллометрия и осциллография позволяют более объективно оценить артериальную систему конечностей. Невозможность выявить с помощью осциллометрии и осциллографии ранние формы облитерирующего эндартериита, когда превалируют функциональные сосудистые нарушения, значительно снижает ценность этих методов исследования.

Кроме того, сглаженность осциллограммы, а также уменьшение зубцов осцилляций до едва заметных еще не говорят об очень плохой проходимости магистральных артерий при облитерирующем эндартериите. Дело в том, что утолщенные стенки сосуда в значительной степени амортизируют пульсовую волну, хотя сосуд может быть и проходим для кровотока. Совсем нередки случаи, когда осциллометрия и осциллография указывают на грубые нарушения гемодинамики в конечности, а субъективные ощущения больного и объективные данные не свидетельствуют об угрожающем состоянии конечности.

При оценке результатов лечения облитерирующего эндартериита осциллография не отражает полностью всей картины, так как улучшение коллатерального кровообращения на осциллограммах не фиксируется.

При плетизмографии получаются еще менее убедительные данные для диагностики атеросклероза нижних конечностей. Большинство врачей, изучающих этот вопрос, сдержанно оценивает перспективность плетизмографии, хотя по идее она кажется весьма заманчивой. Действительно, с помощью плетизмографии можно получить объем массы тканей конечностей и крови, находящейся в ее сосудистой системе. Однако, как показали рентгено-гистотопографические исследования, мощная коллатеральная сеть, развивающаяся в процессе заболевания, не предотвращает возникновения гангрены, так как оказывается недостаточной для обеспечения нормального кровообращения нижних конечностей.

Поэтому практическая ценность плетизмографии при облитерирующем эндартериите невелика.

Данные капилляроскопии одно время являлись критерием прогноза при диагностике атеросклероза нижних конечностей.

Капилляроскопическая картина при облитерирующем атеросклерозе в разных стадиях и формах болезни бывает различной. В начальной спастической форме фон бледный, капилляров меньше, чем в норме, артериальное колено сужено, кровоток замедлен и прерывист. При спастико-атонической фазе болезни фон капилляроскопической картины приобретает синеватый оттенок, капилляры резко деформированы, появляется глыбчатый их распад, они имеют часто вид фрагментов петель из-за прерывистого, зернистого кровотока. Венозное колено капилляра часто оказывается варикозно расширенным и извитым. Нередко в просвете сосуда видна агглютинация эритроцитов. Для некротической стадии характерны бессосудистые поля, резкое уменьшение размеров и числа капилляров (до 4—6 в поле зрения).

Однако строгого параллелизма между капилляроскопической картиной, стадией и формой облитерирующего эндартериита не установлено. Противоречивые описания капилляроскопических картин и их трактовки дают основания сделать пока осторожные выводы в отношении большой практической значимости этого метода исследования.

Поэтому перечисленные методы исследования являются лишь дополнительными в общем комплексе диагностике атеросклероза нижних конечностей, в основу оценки состояния пораженной конечности должны быть положены данные клинического исследования.

Вазография занимает особое место в исследовании больных, страдающих облитерирующим эндартериитом. Хотя ряд клиницистов считает, что этот метод не заслуживает широкого применения, так как он опасен и может вызвать осложнения, вплоть до развития некроза стопы, тем не менее вазография за последние годы получила распространение в клинике облитерирующего эндартериита. Большинство советских и зарубежных авторов считает на основании своего большого опыта, что вазография при сосудистой патологии конечностей, в частности при облитерирующем эндартериите, является в подавляющем большинстве случаев безопасным, точным и объективным методом исследования. Вазография позволяет, как никакой другой метод прижизненного исследования периферических сосудов, точно определить место и протяженность облитерации магистральной артерии, характер и степень изменений сосудистой стенки, наличие и особенности развития коллатералей.

При облитерирующем атеросклерозе различают три фазы изменений в сосудах. Первая фаза — изменение контура одного из сегментов магистральной артерии (неровность рисунка и неравномерность диаметра просвета); вторая фаза — наличие сужений и расширений просвета артерии; третья фаза — полная закупорка сосуда, захватывающая небольшой или значительный его участок.

Применяя артериографию при всех формах облитерирующего атеросклероза, в начальной фазе болезни отмечали увеличение количества коллатералей, что, по его мнению, свидетельствует о спазме магистральной артерии; во второй фазе болезни наблюдал неровность контуров рисунка артерии и много извитых коллатералей; в третьей фазе эта неровность была выражена резче, артерия на своем протяжении то сужена, то расширена, но везде проходима и, наконец, в четвертой фазе болезни — полная облитерация основного артериального ствола.

Артериография хотя и является наиболее ценным и объективным методом исследования состояния артериальной системы, тем не менее применять ее нужно только по показаниям. Введение высококонцентрированных йодсодержащих контрастных веществ, таких, как кардиотраст, диодон, трийотраст вызывает хотя и кратковременное, но нежелательное раздражение интерорецепторов, заложенных в сосудистой стенке больного облитерирующим атеросклерозом. Это усиливает болевые ощущения и некоторое, хотя и слабое, обострение процесса. Введение в сосудистое русло после исследования слабых растворов новокаина только смягчает это раздражение, но не предупреждает его.

Поскольку основная ценность артериографии при диагностике атеросклероза нижних конечностей заключается в том, что она позволяет установить наличие окклюзии сосуда и ее протяженность, т. е. дает конкретные данные, позволяющие хирургу решить вопрос о целесообразности, а иногда и необходимости того или иного оперативного вмешательства на артерии (шунтирование, резекция сегмента сосуда с последующей пластикой), применение ее при всех формах облитерирующего эндартериита нецелесообразно. Так, при начальных формах облитерирующего эндартериита, когда имеются лишь спастические сосудистые нарушения без глубоких анатомических изменений в магистральных артериях, артериографии не показана, так как лечебные мероприятия не будут включать вмешательства на сосудах. Точно так же и при развившейся гангренозной форме заболевания, когда глубокие патологоанатомические нарушения периферического кровообращения обрекают на неуспех какие бы то ни было пластические операции на сосудах. Прямым показанием к применению артериографии является прегангренозная стадия болезни.

Для получения артериограмм стопы рекомендуется вводить контрастное вещество в большеберцовую артерию позади внутренней лодыжки. Однако этого делать не следует, так как активное вмешательство можно осуществить лишь на крупных сосудах конечности (подколенная, бедренная, подвздошные артерии). Для контрастного исследования сосудов таза и бедра нередко пользуются транслюмбальной аортографией. При всех ее недостатках она необходима, когда подозревают окклюзию подвздошных артерий. У пожилых людей в этих случаях иногда применяют ретроградную аортографию, используя доступ через бедренную артерию здоровой стороны.

Многие хирурги часто сочетают артериографию при диагностике атеросклероза нижних конечностей с операцией. При этом после обнажения артерии и пункции ее иглой вводят контрастное вещество сначала против тока крови, производят рентгеновский снимок, а затем то же самое делают, поворачивая иглу по току крови. Таким образом, хирург в короткий срок может получить точное представление о состоянии артерии на значительном протяжении. Обычно в этих случаях используют подколенную или бедренную артерию. Вслед за этим осуществляют шунтирование или иное оперативное вмешательство на артериях.