Холагенная диарея

[Михаил Поляков]

Здравствуйте, коллеги !

Я думаю, все сталкивались с некоторым расстройством стула после холецистэктомии. На этой неделе ко мне обратились сразу двое пациентов с жалобами, что операция сменила "желчные" жалобы на понос. Оба пациента раньше не страдали какими-либо заболеваниями кишечника, сейчас имеют стул до 6-8 раз в сутки.

Насколько такая проблема распространена в вашей практике ? Какая тактика ведения таких пациентов ?

[JanSchmidt]

А антибиотики они получали? Оперированны по поводу острого холецистита?

[Карлов Денис]

Михаил, нам же интересно, чем закончилась история про бабку 82 года с асцитом до 10 литров, а то вы нас спросили, нам же интересна какова была ваша тактика....

[Карлов Денис]

[Зубастик]

Позовите в эту тему zui, у неё есть наблюдения послеоперационных пациентов.

[dok-miller]

Либо наоборот-избыток ферментов. Мезим часто медикаментозные поносы дает. Нефик ливер баловать-пущай расстарается выделять свои ферменты в нужное время в нужном количестве.

[Зубастик]

Присоединяюсь к Яну. Можно уточнить анамнез? Через какой промежуток времени после операции появились поносы?

[mikheev]

[КАА]

Антибиотики после ЛХЭ не назначаю. Диарея периодически встречается. Самостоятельно проходит за 4 - 9 дней

[Карлов Денис]

[Зубастик]

[Илья Пигович]

Скину и сюда немного инфы:

Холагенная диарея -
В большинстве случаев (более 20%) патологические состояния у больных, перенесших ХЭ, вызываются функциональными нарушениями — дисфункциями сфинктера Одди (ДСО), что объясняется разрушением нервно-рефлекторных и гормональных связей между ЖП и СО. Установлено, что во время сокращения ЖП рефлекторно возникает релаксация СО, кроме того, ЖП модулирует ответ СО на гормональную стимуляцию (холецистокинин); после ХЭ уменьшается реакция СО на холецистокинин, поэтому удаление ЖП приводит к дискоординации СО.
В проксимальных отделах тонкой кишки экскретируемые печенью жёлчные кислоты (ЖК) выполняют свою основную физиологическую функцию – участвуют в переваривании и всасывании жиров. В дистальных отделах тонкой кишки происходит деконъюгация, дегидроксилирование и реабсорбция ЖК. У здорового человека 95% ЖК реабсорбируются за каждый кругооборот и только 5% теряются с калом. ЖК, в избытке попадающие в толстую кишку, ингибируют всасывание, вызывают стимуляцию секреторного процесса через передаточный медиатор с образованием циклической АМФ. В результате увеличивается объем секретируемой воды и электролитов, что вызывает секреторную диарею.
При отсутствии желчного пузыря всасывание ЖК не нарушено, но асинхронное с пищей поступление их в большом количестве в тонкую кишку в межпищеварительный период возбуждает пропульсивную деятельность и в слепую кишку поступает значительно большее, чем в норме, количество желчи. Детергентное влияние ЖК на слизистую оболочку ободочной кишки приводит к холагенной диарее (ХД).

Рациональная диетотерапия заключается в частом, дробном (5-6 раз в сутки) питании с низким содержанием жира, холестеринсодержащих продуктов, легкоусвояемых углеводов, что способствует нормализации давления в ДПК, регулирует пассаж желчи по протоковой системе, устраняет дисхолию. В рацион следует добавлять пищевые волокна (отруби), пектины, клетчатку.

Для купирования болевого синдрома, связанного со спазмом СО, используют релаксанты гладкой мускулатуры, которые включают следующие группы препаратов.
Периферические неселективные и селективные холинолитики: атропинового ряда (М2) — атропина сульфат, платифиллина гидротартрат; гастроцепинового ряда (М1) — Гастроцепин; производные скополамина (М3) — Спазмобрю.
Миотропные спазмолитики — дротаверин, феникаберан, галидор, тримебутин, Бускопан, Метеоспазмил. Часто у этих больных бывают боли в правой подвздошной области.

Наиболее эффективен миотропный спазмолитик с прямым селективным действием — дуспаталин (мебеверин) — его релаксирующая селективность в отношении СО в 20-40 раз превышает эффект папаверина, кроме того, препарат не вызывает нежелательной гипотонии кишечника. Применяют дуспаталин по 1 капсуле, содержащей 200 мг мебеверина гидрохлорида в виде микросфер, покрытых кислотоустойчивой оболочкой, 2 раза в день до еды, длительность приема — 2- 3 недели.

Гемикромон снижает внутрипротоковое давление, пролонгирует время открытия СО, увеличивая пассаж желчи по желчевыводящим путям. Применяют по 400 мг 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1- 3 недель.
Блокаторы селективных кальциевых каналов — Децител, Спазмомен.
Нитраты — нитроглицерин, нитронг, их применяют для быстрого купирования болей, однако выраженные кардиоваскулярные эффекты и развитие толерантности ограничивают их использование.
Холецистокинин (ХЦК) в дозе 1 мг/мл в каплях (по 2 капли в нос перед каждым приемом пищи) при медленном введении расслабляет СО.

При гипотонусе СО показан прием прокинетических средств: метаклопрамида (Церукал, Реглан), цизаприда (Перистил, Координакс), домперидона (Мотилиум).

Для устранения печеночно-клеточной дисхолии и нормализации внешнесекреторной функции печени применяют препараты УДХК и ХДХК: урсофальк (13-15 мг/кг массы тела), хенофальк (0,75-0,15 мг/кг массы тела), Литофальк (7,5 мг/кг массы тела), лечение длительное: от 6 месяцев до 2 лет.
Гепатопротекторы — антиоксиданты: Гепатофальк Планта, Гепабене, Хофитол, Галстена.

Противовоспалительная терапия включает антибактериальные препараты, которые назначают при дуодените, папиллите, холангите, наличии избыточного бактериального роста в кишечнике: антибиотики-макролиды — кларитромицин, эритромицин; тетрациклинового ряда — тетрациклин; цефалоспорины третьего поколения — цефтриаксон, цефаперазон; кишечные антисептики — нитрофураны, Интетрикс; нестероидные противовоспалительные средства: ибупрофен, парацетамол.

С целью нормализации нарушенного биоценоза кишечника назначают пребиотики: Дуфалак, Хилак форте; пробиотики: Бифи-форм, Энтерол и другие.

Применение полиферментных препаратов необходимо для нормализации панкреатической секреции и внутрипротокового давления, купирования болевого синдрома при внутрипротоковой гипертензии, особенно при панкреатическом варианте ДСО: Креон, Мезим форте, Панкреофлат, Панцитрат; а также буферных антацидов — Маалокс.

При нарушении процессов пищеварения и всасывания показана заместительная терапия пищеварительными ферментами, а также энтеросорбентами Мультисорб, Полифепан, Карбовит, Экстралакт, Пробифор.

Через 6 месяцев после ХЭ больным показано санаторно-курортное лечение с назначением минеральных вод слабой минерализации: «Нафтуся», «Березовская», «Моршинская».

При постановке диагноза ХД необходимо провести дифдиагностику с СРК, НР энтеритом (возможны и другие нозологии). Чаще страдают женщины в возрасте 40 – 45 лет, служащие, образованные. ХД наблюдается, как ни странно, чаще после плановых ХЭ. Отсюда разговоры: - «Мне до операции было легче, чем после операции. Вынуждена не слезать с унитаза»
Обязательные лабораторные исследования
Однократно:
общий анализ крови, общий анализ мочи, кoпpoгpaмма, кал на дисбактериоз, бактериологический анализ кала, анализ кала на скрытую кровь, общий билирубин крови, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, иммунологическое исследование биологических проб пациентов методом реакции коагглютинации на антигены кишечных инфекций, исследование сыворотки крови методом реакции непрямой гемагглютинации на титры антител к кишечным инфекциям, исследование иммуноглобулинов сыворотки крови, иисследование гормонов щитовидной железы, исследование интестинальных гормонов в сыворотке крови (ВИИ, гастрин) при тяжелой диарее.

Обязательные инструментальные исследования
Ректороманоскопия, ирригоскопия, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки (диагностика НР), рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки, колонофиброскопия с ретроградной илеоскопией и биопсией слизистой оболочки толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости и петель кишечника.
Дыхательный водородный тест с нагрузкой лактозой.
Желудочная рН-метрия.
Исследование скорости транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров.
Допплерография сосудов брюшной полости (по показаниям).
Энтерография.
Консультации специалистов: психоневролога, эндокринолога, гинеколога, уролога, физиотерапевта.

Большое значение при ДСО придают ультразвуковым признакам нарушения оттока желчи: расширение холедоха до 10 мм и более (15-20 мм), а также панкреатического протока (более 5-6 мм) свидетельствует о билиарной гипертензии. Однако следует учитывать, что у 3 -4% больных, перенесших ХЭ и не имеющих симптомов ПХЭС, может иметь место расширение общего желчного протока. Для изучения изменения диаметра панкреатических протоков используется проба с введением секретина в дозе 1мг/кг. Если проток остается расширенным более 30 минут, это свидетельствует о нарушении его проходимости.

При билисцинтиграфии ДСО характеризуется увеличением времени транзита радиофармпрепарата от ворот печени до ДПК, при этом время прохождения пропорционально уровню базального тонуса СО; при расширенном холедохе данное исследование малоинформативно.

В настоящее время наиболее достоверным методом изучения функции СО считается эндоскопическая манометрия его с раздельным канюлированием холедоха и Вирсунгова протока, с проведением манометрии их сфинктеров, что позволяет выделить билиарный или панкреатический тип нарушений, а также установить этиологию рецидивирующих панкреатитов после ХЭ. Признаками ДСО являются: повышение базального давления в просвете сфинктеров - выше 30-40 мм рт. ст., повышение амплитуды и частоты фазовых сокращений (тахиоддия), увеличение частоты ретроградных сокращений.

Диагностические возможности при обследовании больных с ДСО расширяются за счет проведения КТ, ЯМР, которые позволяют быстро выявить причину имеющейся желтухи (холангит, холестатический гепатит, цирроз печени, опухоль желчных протоков, холедохолитиаз и другие).

Конечно, провести всё это в обычной больнице не удаётся. Но даже 50% проведенных обследований поможет правильно сформулировать диагноз.

Чаще ХД встречается при панкреатической ДСО 2 подтип

Диагноз будет звучать так: ПХЭС (К 91.5). ЛХЭ (число, месяц, год) Панкреатическая ДСО 2 подтип. Холагенная диарея.
К сожалению, обследование этих больных в хирургических стационарах штрафуется страховыми компаниями на 100%. Больные вынуждены совершать круги: хирург – гастроэнтеролог – гинеколог – психотерапевт – и др. специалисты. Каждый назначает лечение, а ответственности никто не несёт. Отсюда недовольство больного и синдром «альбатроса».

Александр Кимович Графов

[КАА]

[Зубастик]

Обязательные инструментальные исследования
Ректороманоскопия, ирригоскопия, эзофагогастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки дистального отдела двенадцатиперстной кишки (диагностика НР), рентгенологическое исследование желудка и тонкой кишки, колонофиброскопия с ретроградной илеоскопией и биопсией слизистой оболочки толстой кишки, УЗИ органов брюшной полости и петель кишечника.
Дыхательный водородный тест с нагрузкой лактозой.
Желудочная рН-метрия.
Исследование скорости транзита с помощью рентгеноконтрастных маркеров.
Допплерография сосудов брюшной полости (по показаниям).
Энтерография.
Консультации специалистов: психоневролога, эндокринолога, гинеколога, уролога, физиотерапевта.
...Это точно только в Гамбург посылать за счастьем. Где мы всё это найдем?)))))

[dok-miller]