Рецидивы аденокарциномы

[Tesora]

Случай не совсем из ряда вон выходящий – аденокарцинома. Если бы не скорость и характер развития неоплазии.
Пациентка, 1949 г.р., в 2010 году обратилась к семейному врачу с жалобами на слабость и быструю утомляемость. Общие анализы крови – анемия. После дополнительных исследований (панколонскопии) в области слепой кишки выявлено образование около 5 см в диаметре, рекомендована операция. Из анамнеза: компенсированный сахарный диабет 2-го типа, гипертония 1 ст., аппендэктомия в 1952 г., удаление кист обеих молочных желез в 1968 г.

07/08/2010 выполнена правосторонняя гемиколэктомия с анастомозом конец в конец. Удалено 3,5 см тонкого кишечника, 19 см толстого кишечника, 37 лимфоузлов.
Заключение гистологии: образование вегетативного типа, изъязвлённое в центре размером 5х4 см, в 2 см от илео-цекального угла. Дифференцированная аденокарцинома муцинозного характера, инфильтрирующая адипозную околокишечную ткань. Все 37 узлов демонстрируют реактивную гиперплазию. Патологическая стадия pT3; G1; N0; B2 (Astler-Coller). В пределах здоровых тканей. После консультации онколога адьювантная терапия не назначена.

На контрольной панколонскопии 9/07/11 в области анастомоза обнаружено образование около 2 см в диаметре, с неровными краями, легко кровящее. Выполнена биопсия, TC грудной клетки с контрастом и без, TC живота – других метастазов не выявлено. Заключение биопсии – аденокарцинома.
26/07/2011 операция по поводу рецидива: медианная релапаротомия, иссечение предыдущего рубца, иссечение анастомоза, наложение анастомоза бок в бок аппаратом GIA 100. Иссечение 18 близлежащих лимфоузлов. Инспекция брюшной полости – без особенностей.
Заключение гистологии: фрагмент кишечника, илеума 15 см, колон – 12 см. с анастомозом конец в конец, фрагменты брыжейки, 18 лимфоузлов, 1 лимфоузел корня a.colica media
Рецидив дифференцированной инфильтративной аденокарциномы, метастазы в 2 лимфоузлах из 18-ти. Брыжейка – негативно, лимфоузел корня a.colica media – реактивная гиперплазия. В пределах здоровых тканей.
После консультации онколога, назначена химиотерапия (с ноября 2011 по февраль 2012).

Контрольная панколонскопия с множественной биопсией 23/06/2012. Заключение гистологии: аденокарцинома.
TC грудной клетки с контрастом и без, TC живота с контрастом и без – печень увеличена в объёме, дисгомогенной плотности, единичные микрокисты.
Операция 12/07/2012 (сегодня).
Срединная релапаротомия с иссечением предыдущего рубца. Множественные спайки, илеум припаян к апоневрозу. «По пути» небольшое лапароцеле илеум. Анастомоз припаян к нижнему краю печени и рядом, в 6 сегменте, белесоватое образование около 1,5х0,8 см.
Клампинг двойным шнурком над- и подопухолевых участков кишечника до начала мобилизации. Мобилизация, резекция около 20 см илеум и 15 см колон, оментэктомия. Лаваж культи илеума и колон – на цитологию, лаваж цитотоксическим раствором 10% бетадина - 10 минут (это отдельная история). Илео-трансверсальный латеро-латеральный механический анастомоз с GIA 100, подстраховка Vycril 3/0. Аспортация радикального лимфоузла a. Mеsenterica superiore, увеличенного в размере, твёрдой консистенции и с неровной поверхностью. Субсегментэктомия печёночного узла 6-го сегмента печени, гемостаз Floseal.
Ревизия брюшной полости, подпечёночный и Дугласов дренажи. Контроль гемостаза, послойное ушивание.
Из фоток есть только резекция печени. Не могу лампу двигать когда работаю. Если кто может посоветовать как настроить съёмку, чтоб лампы не засвечивали фотки - буду очень признательна.

Ну и собственно вопрос: какие дальнейшие действия предлагаете? Химиотерапия бессильна. Иссекла всё, что только можно, но учитывая рецидивы с промежутком меньше года, прогноз всё равно нехороший.

[Tesora]

Макропрепараты:

[Хирург]

Вы верно подметили.К сожалению прогноз неблагоприятный.

[D-r Endo]

Искренне сочувствую, но с дальнейшими резекциями стоит остановиться. Возможно стоит посоветоваться с химиками в плане индивидуального подбора химиотерапии. При возникновении толстокишечной, анастомотической обструкции - протезирование пораженного сегмента непокрытыми стентами.

[Tesora]

Я тоже думала поговорить обстоятельно с онкологом. Если пациентка появиться через год с подобными объёмами рецидивов - у неё не будет противопоказаний для оперативного вмешательства, а подобное мясничество радости приносит мало.

ЗЫ: Такое чувство, что не туда мы копаем, с этими радикальными резекциями. Сродни старинному краш-наркозу или кровепусканию, над которым мы сейчас смеёмся. Сколько интересно, поколений должно ещё прожить, прежде чем будут смеяться над нашим онкохирургическим радикализмом?

[Илья Пигович]

[Серый]

-----------------------------------------------------

Коллеги:

Хирург » Вчера, 20:05 написал

Вы верно подметили.К сожалению прогноз неблагоприятный.
и
D-r Endo » Вчера, 22:13

Искренне сочувствую, но с дальнейшими резекциями стоит остановиться. Возможно стоит посоветоваться с химиками в плане индивидуального подбора химиотерапии. При возникновении толстокишечной, анастомотической обструкции - протезирование пораженного сегмента непокрытыми стентами.

==Прогноз назвать сейчас неблагоприятным нельзя. Операция выполнена вчера. Адьювантная химиотерапия в обязательном порядке. А далее follow-up.


Несколько слов об операциях:

07/08/2010 выполнена правосторонняя гемиколэктомия с анастомозом конец в конец. Удалено 3,5 см тонкого кишечника, 19 см толстого кишечника, 37 лимфоузлов.
Заключение гистологии: образование вегетативного типа, изъязвлённое в центре размером 5х4 см, в 2 см от илео-цекального угла. Дифференцированная аденокарцинома муцинозного характера, инфильтрирующая адипозную околокишечную ткань. Все 37 узлов демонстрируют реактивную гиперплазию. Патологическая стадия pT3; G1; N0; B2 (Astler-Coller). В пределах здоровых тканей. После консультации онколога адьювантная терапия не назначена.

==Я не буду писать,что толстая кишка имеет протяжение приблизитеотно 150 см.Если мы говорим о правосторонней гемикоэктомии, то вероятно 3,5 см тонкой и 19см слепой, ну никак на гемиколэктомию не тянут,несмотря на все 37 узлов. Аденокарцинома муцинозная,что является неблагоприятным факторм для ХТ и благоприятным для возникновения рецидива

На контрольной панколонскопии 9/07/11 в области анастомоза обнаружено образование около 2 см в диаметре, с неровными краями, легко кровящее. Выполнена биопсия, TC грудной клетки с контрастом и без, TC живота – других метастазов не выявлено. Заключение биопсии – аденокарцинома.
26/07/2011 операция по поводу рецидива: медианная релапаротомия, иссечение предыдущего рубца, иссечение анастомоза, наложение анастомоза бок в бок аппаратом GIA 100. Иссечение 18 близлежащих лимфоузлов. Инспекция брюшной полости – без особенностей.
Заключение гистологии: фрагмент кишечника, илеума 15 см, колон – 12 см. с анастомозом конец в конец, фрагменты брыжейки, 18 лимфоузлов, 1 лимфоузел корня a.colica media
Рецидив дифференцированной инфильтративной аденокарциномы, метастазы в 2 лимфоузлах из 18-ти. Брыжейка – негативно, лимфоузел корня a.colica media – реактивная гиперплазия. В пределах здоровых тканей.
После консультации онколога, назначена химиотерапия (с ноября 2011 по февраль 2012).

==Далее резекция повторная через год где вы уносите ещё 15 см тонкой и 12 см толстой кишки и пишите ,что удалили 18 узлов и один узел у корня средней толстокишечной артерии,иначе говоря,а.колика медиа осталась там, играя основную роль коллектора в распространении опухоли.

Контрольная панколонскопия с множественной биопсией 23/06/2012. Заключение гистологии: аденокарцинома.
TC грудной клетки с контрастом и без, TC живота с контрастом и без – печень увеличена в объёме, дисгомогенной плотности, единичные микрокисты.
Операция 12/07/2012 (сегодня).
Срединная релапаротомия с иссечением предыдущего рубца. Множественные спайки, илеум припаян к апоневрозу. «По пути» небольшое лапароцеле илеум. Анастомоз припаян к нижнему краю печени и рядом, в 6 сегменте, белесоватое образование около 1,5х0,8 см.
Клампинг двойным шнурком над- и подопухолевых участков кишечника до начала мобилизации. Мобилизация, резекция около 20 см илеум и 15 см колон, оментэктомия. Лаваж культи илеума и колон – на цитологию, лаваж цитотоксическим раствором 10% бетадина - 10 минут (это отдельная история). Илео-трансверсальный латеро-латеральный механический анастомоз с GIA 100, подстраховка Vycril 3/0. Аспортация радикального лимфоузла a. Mеsenterica superiore, увеличенного в размере, твёрдой консистенции и с неровной поверхностью. Субсегментэктомия печёночного узла 6-го сегмента печени, гемостаз Floseal.

==Вы удаляете ещё 20 см тонкой кишки и 15 колон т.е. только на 3 операции вы достигли? объёма правосторонней гемиколэктомии,удаливприблизительно 45 см толстой кишки,добавим к ней 30% на спазм гладких мышц в формоле и получим где-то 60 ну 70 см. Я понимаю,что гемиколэктомии или лучше сказать илеоцекальные резекции,иногда показаны при высокодифференцированных опухолях,при карциноидах и при GIST. Возможно у вас так принято,незнаю. Но при слизистых опухолях должна быть выполнена гемиколэктомия с перевязкой артерии колика медия у основания. Говоря проще,вы только сейчас сделали то,что должны были сделать во время первой операции. Вопрос-а перед первой операцией была ли сделана биопсия при колоноскопии?

Ревизия брюшной полости, подпечёночный и Дугласов дренажи. Контроль гемостаза, послойное ушивание.

= =Подпечёночный дренаж понимаю и принимаю,но зачем в дуглас.

Из фоток есть только резекция печени. Не могу лампу двигать когда работаю. Если кто может посоветовать как настроить съёмку, чтоб лампы не засвечивали фотки - буду очень признательна.

Ну и собственно вопрос: какие дальнейшие действия предлагаете? Химиотерапия бессильна. Иссекла всё, что только можно, но учитывая рецидивы с промежутком меньше года, прогноз всё равно нехороший.

==Вот только сейчас надо начинать химию. А дальше контроль маркеров каждые три месяца и УЗИ или КТ. Смотреть лёгкие и печень. Если маркеры начнут расти,вероятно будет нужен ПЭТ.
Прогнозов при злокачественных опухолях хороших не бывает,при злокачественных образованиях в колон в настоящее время удаётся контролировать болезнь длительное время. 5-летняя выживаемость одна из лучших,если не лучшая при раках желудочно кишечного тракта

И последнее. Что такое клампинг двойным шнурком над и подопухолевых образований?

[Tesora]

Спасибо за ответ!
Первые 2 операции не мои, я просто переписала протоколы. Моя только вчерашняя. Дренаж в Дуглас бо проф над душой стоял, сказал поставить - я и поставила. Хотя подпечёночный я провела и под анастомоз (если он несостоятельности опасался - хватило бы).
Клампинг двойным шнурком- я не знаю как перевести. В протоколе пишем: clampaggio sopra- e subtumorale con doppio laccio. На практике - перетяжка кишечника выше и ниже предполагаемой резекции для последующего выполнения лаважа.

Что скажете про лаваж бетадином?

Ни после первой, ни после после второй резекции метастазов не было. Рецидивы были только на анастомозе, хотя гистология - в пределах здоровых тканей. Почему Вы думаете, что химия сейчас может возыметь эффект? Из-за обширности резекции?

[Алекс]

[Ната]

Вы не правы насчёт химиотерапии. В данном случае бессмысленно продолжать оперировать - нельзя гоняться за каждым mts. Надежда только на химиотерапию, другого выхода нет. На многое не надейтесь, а вот продлить жизнь и улучшить её качество можно попытаться. Необходимо подобрать эффективную схему химиотерапии. Если сообщите схемы проведенной ХТ (какие препараты использовались, дозы и дни введения, сколько курсов проведено, с каким перерывом, когда был последний - лучше указать конкретные даты проведения ХТ) я попробую подобрать оптимальную схему.

[Серый]

Что скажете про лаваж бетадином?
==А профессор очень старый? Если да,то лет20 назад в одном исследовании,были приведены данные по лаважу бетадином.Циторедуктивным,цитостатическим действием он не обладал.Но говорилось,что он уменьшает частоту имплантов. При слизистых опухолях встречаются имплантации клеток в разных частях брюшной полости.Так вот считалось,что бетадин разрушает импланты,что в дальнейшем не подтвердилось. Такие работы есть их можно найти а Пубе

Ни после первой, ни после после второй резекции метастазов не было. Рецидивы были только на анастомозе, хотя гистология - в пределах здоровых тканей. Почему Вы думаете, что химия сейчас может возыметь эффект? Из-за обширности резекции?
== Это характерно для муцинозных опухолей,нет макрометастазов,но полно микро.+инфильтрирующий рост. Вы выполнили дебулкинг,вполне возможно,что опухоль будет чувствительна к другим препаратам и оставшиеся клетки погибнут. Биологическая активность муцинозных опухолей очень высокая, подобрать химию задача онкологов. Если всё пройдёт без осложнений ставьте порт больной и идите к онкологам. У вас только начинаются проблемы.

[Алекс]

[Елена Усова]

[Елена Усова]

Sorry, что-то неполностью загрузилось.

[D-r Endo]