разрыв диафрагмы

[Александр Петрушин]

Уважаемые коллеги! Неделю назад оперировали пациента - ДТП перелом таза (лонные кости и дно левой вертлюжной впадины), открытый перелом левого бедра, дистальный метафиз, разрыв левого купола диафрагмы и более мелкие повреждения - перелом скуловой кости, сотрясение и т.д. Купол решили ушить из плевральной полости. При торакотомии - разрыв 15*8см переходит на боковой косто-диафрагмальный синус, в плевральной полости желудок, селезенка, тонкий кишечник. Центральную часть разрыва ушили, латеральную никак - пришлось перейти на лапаротомию, с трудом разрыв ушит. Отодвигая селезенку, травмировали и ее - попытки ушивания - кровотечение - спленэктомия. Кто встречался с подобным? разрывы диафрагмы нечасты, но всегда удавалось ушить из плевральной полости. Как Вы поступаете в подобных ситуациях? В настоящее время больной стабилен, на бедре стержневой аппарат, готовим для транспортировки в область для реконструкции бедра и таза.

[vgrusha]

Более целесообразно ушивать "свежие" разрывы до 7-8 суток из живота, более поздние - диафрагмальные грыжи - из плевральной полости. В остром периоде травмы более часты повреждения органов брюшной полости, что и демонстрирует ваш случай.
Замечание по ходу: кишечник один, тонкая кишка.

[Trepanetor]

А почему пошли торакотомным доступом изначально?

[слава]

В моей клинике до 2 недель диагностированный разрыв ликвидируют через лапаратомный доступ, позже из-за развития спаечного процесса через торакотомный. Также можно было избежать ранения селезенки.

По случаю:
Диагноз - разрыв диафрагмы, как установили?
Подробнее о повреждениях таза можно - вектор приложения силы (если есть такая инфо), какие элементы лонных костей повреждены. Ротационная или вертикальная нестабильность была?

Ps: Показания для торакотомии? Причина задержки пациента в ЦРБ? Расстояние до областного центра?

[Cardiofag]

Правильней было бы пойти лапаротомным доступом, заодно и ревизию на предмет разрыва органов брюшной полости сделать.

[Игнатий]

У нас требуют имплантацию тканей селезенки в больной сальник или в прямую мышцу живота.

[Дмитрий]

На мой взгляд, посттравматические диафрагмальные грыжи правильнее оперировать из лапаротомного доступа (необходима ревизия органов брюшной полости). При обширных дефектах целесообразно использование сетчатых протезов.

[Александр Петрушин]

Отвечу по порядку. Травма при столкновении легковых автомобилей, больной находился за рулем, был ли пристегнут, не знаем. По поводу перелома таза справа перелом верхней ветви лонной кости без смещения. Слева перелом верхней ветви лоной кости без смещения с переходом на вертлюжную впадину (рентгенограммы в прямой проекции), in let, out let не выполняли, не позволяет переносной аппарат,oblique/Judet views - из-за перелома бедра. Левое бедро - Т-образный перелом дистального метафиза. Рана размерами 2*2см., ушита. При госпитализации после проведения интенсивной терапии - лапароскопия, на которой разрыв диафрагмы не выявили, ПХО, стержневой аппарат на бедро. После оперативных вмешательств через час - падение сатурации кислорода - рентгенография грудной клетки - на фоне пневмоторакса петли кишечника в плевральной полости. На рентгнеограммах грудной клетки, выполненные при госпитализации патологии не было. Почему торакотомия - опыт лечения свежих разрывов диафрагмы невелик, но ранее встречавшиеся разрывы и ущемленные диафрагмальные грыжи оперировали путем торакотомии без особых затруднений. Сейчас будем умнее. В дальнейшем тактика лечения согласовывалась с областными специалистами. Рекомендован перевод для дальнейшего лечения в Областной центр после стабилизации состояния и снятия швов с грудной клетки и брюшной стенки. Расстояние до областного центра 270км. Кишка или кишечник - полностью соглачен с коллегой vgrusha! Буду осторожнее с терминологией. По поводу транспозиции фрагментов селезенки - мы тоже так раньше делали. Однако доказательных работ о пользе данного метода не встречал. К тому же приходилось повторно оперировать нескольких пациентов через длительное время (спаечная непроходимисть, кесарево сечение - помогал гинекологам) - никакой селезенки в сальнике нет.

[Алекс]

[Дмитрий]

Безусловно, есть некоторые технические сложности. Анатомически диафрагма с кишечником не контактирует.

[Юрий Сильвестров]

На мой взгляд, надо оперировать из лапаротомного доступа, так как это удобно и менее травматично, чем из торакотомного. Если это не огнестрельное ранение с большим дефектом диафрагмы, речь о пластике последней у наших пациентов никогда не шла. У одного пациента (конечно это риск) был рак пищевода и релаксация левого купола диафрагмы. Операцию (экстирпацию с эзофагогастропластикой) удалось завершить пластикой диафрагмы из живота трипликатурой с хорошим эффектом, в т.ч. и отдалённым. В транспозиции фрагментов селезёнки не вижу смысла.
С уважением, Ю.Сильвестров

[dok-miller]

[Алекс]

[dok-miller]

Мрачная картина. Так у нас и выздоровевших не будет.

[Юрий Сильвестров]

При трансабдоминальных пластиках применяйте неадгезивные сетки и никаких проблем не будет. При чресплевральных пластиках (если нет контакта с кишечником)
- можно обычные.
С уважением, Ю.Сильвестров