интересная травма

[Александр Петрушин]

Больной 25лет госпитализирован 12 07 через 3 часа после травмы – падения с опоры железнодорожного моста (10-15м), при падении ударился животом о поверхность воды.
При госпитализации состояние тяжелое. Кожа бледная. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин. ЧСС 104 в 1 мин. АД 90/60. Живот умеренно вздут, резко тнапряжен и болезнен во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины + по всему животу. Перистальтика не выслушивается. Перкуторно – выраженный тимпанит. Мочился. Моча обычного цвета.
1.jpg
УЗИ – раздутые петли кишечника. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. На рентгенограммах грудной клетки, черепа и шейного отдела позвоночника патологии нет.
12 07 11 00 – 11 25 Операция – диагностическая лапаротомия.
Обезболивание – ЭТН.
Средне-срединная лапаротомия. Передняя брюшная стенка пропитана геморрагическим содержимым. Подапоневротическая гематома. В брюшной полости незначительное кол-во крови – осушена. При ревизии брюшной полости обнаружена раздутая слепая, восходящая ободочная и поперечная ободочная к-ка, стенка к-ки участками пепельно-серого цвета, местами участки надрывов висцеральной брюшины множественные мелкие гематомы. Разрывов кишки и других повреждений в брюшной полости не выявлено. Правая половина толстой к-ки признана сомнительно жизнеспособной. Для уточнения жизнеспособности кишки требуется повторная ее ревизия через 24 часа (по типу damage-control). Срединная рана закрыта путем ушивания кожи. Повязки.
3.JPG4.JPG
Через 24 часа выполнена релапаротомия. В брюшной полости небольшое кол-во мутного выпота. При ревизии брюшной полости – тотальный некроз слепой и восходящей кишки, некроз печеночного угла толстой к-ки, перемежающиеся участки некроза поперечно-ободочной кишки общей длиной на 2/3 ее протяженности.
6.JPG7.JPG
Клинический ДЗ Тупая травма живота. Контузия и некроз правой половины толстой к-ки.
Правосторонняя гемиколэкотмия с анастомозом. Выздоровление.
Причиной некроза толстой кишки, вероятно, был внутрипросветный пневмоудар. В литературе похожих случаев не нашел.

[oasys]

Повреждений , гематом забрюшинно в корне брыжейки и проекции правой ободочной артерии не было ?

[Александр Петрушин]

Нет, ничего этого не было, лишь некротизированная правая половина.

[Александр Петрушин]

И пульсация на сосудах толстой кишки была отчетливой

[Алекс]

Александр, я бы в диагноз добавил бы вторичный распространенный перитонит.
Вообще то, наверное надо было удалять правую половину толстой кишки во время первой операции, если позволяло состояние пациента. Стенки кишки крайне сомнительны.
Кроме пневмоудара, простой обширный ушиб стенки кишки с микротромбозом интрамуральных сосудлв

[Александр Петрушин]

Мы думали над удалением при первой операции. Но границы некроза были очень нечеткими, существовала опасность оставить часть нежизнеспособной кишки. Поэтому избрали тактику с повторной ревизией.

[oasys]

Я бы также выполнил second look

[oasys]

Как я понял , 2/3 поперечной ободочной кишки удалено?
На каком расстоянии от края видимого некроза была линия пересечения поперечной ободочной кишки?

[Алекс]

[Александр Петрушин]

Если говорить более подробно, то при первой операции сомнительно жизнеспособной была слепая и восходящая ободочная кишка. на поперечной - прослеживались сероватые участки с нечеткими границами и их протяженность была неясна. При релапаротомии явный некроз слепой, восходящей и селезеночного угла, на поперечной чередующиеся участки некроза примерно на 2/3 протяженности, Участки некроза диаметром до 2-3см, границы их с окружающими тканями довольно отчетливые. Последний участок примерно в проекции "водораздела" большой кривизны желудка. резекцию выполнили в 1-2 см от крайнего участка, анастомоз конец-в-бок. Ушла ли средняя артерия поперечки, точно сказать не могу.

[Алекс]

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

[Алекс]

ну все верно, Вячеслав Дмитриевич. Внутрипросветные кишечные газы горят. Не хочу рассказывать, какие фокусы делали мои сверстники в детстве....

[Александр Петрушин]

Вот так схематично выглядит объем резекции
1.JPG
2.JPG

[Алекс]

Уважаемый Александр!
Я так себе схему операции и представлял. Спасибо!
Извините, что без Вашего разрешения, но Ваш случай я представил в RS. естественно, не упомянув откуда случай и кто автор. Было интересно мнение коллег по поводу тактики. Большинство высказалось за 2-этапную тактику. Некоторые из них, предположили, что ишемия кишки должна разрешиться самостоятельно. Небольшое количество коллег высказало мнение о первичной резекции толстой кишки, не возражая при этом от 2 - этапной операции.
Да, меня спросили, почему Вы еще не вступили в RS