Перитонит. Ятрогенные проблемы перитонита. Ербактанов Александр Батуевич

[takab]

«Ятрогенное поражение - это неумышленное или
неизбежное повреждение функций или структуры
организма, вызванное медицинским действием»
проф.А.П.Зильбер, г.Петрозаводск

• Распространенный гнойный перитонит остается одной из самых трудных проблем ургентной хирургии как в плане правильного понимания патогенеза, так и в плане выбора рационального лечения.

На самом деле с патогенезом, в принципе, мы разобрались, когда наконец-то совместили новые представления о сепсисе (Рекомендации конференции клинических микробиологов и специалистов по антимикробной терапии по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса (2-3.10.2001г. Москва) с перитонитом, признав его абдоминальным (перитонеальным) сепсисом.

Что морфологически воспаление брюшины не имеют патогномонических признаков, будь то серозный, каловый или панкреатогенный перитонит. Что характер выпота: серозный, серозно-фибринозный или гнойный свидетельствует лишь о длительности процесса. Что с длительностью процесса связаны и морфологические изменения брюшины и органные дисфункции.

Абдоминальный сепсис, в силу уникальных свойств брюшины, развивается от фазы сепсиса до септического шока очень быстро, что предъявляет особые требования к диагностике и тактике лечения. Практически любая внутрибрюшинная катастрофа становится распространенным перитонитом. Вначале серозным и т.д. - по времени.

• Произошли существенные изменения в клинической классификации перитонита.

Характерно, что классификацию перитонита В.С.Савельев с соавт. переквалифицировали в Классификационно-диагностическую схему (2006г.), выделив нозологическую причину, распространенность, характер экссудата, и - фазы сепсиса. Все, что - до фаз сепсиса, играет вспомогательную роль.

• Нерациональное и неупорядоченное применение антибиотиков – фактор, привносящий определенные негативные тенденции в практике лечения перитонита.

Упования на антибиотикотерапию в послеоперационном периоде привели к тому, что санация брюшной полости после устранения причины перитонита стала просто этапом операции в ее завершающей стадии.

Во всех руководствах, статьях и монографиях по перитониту говорится о том, что нужно тщательно санировать брюшную полость после устранения причины катастрофы в брюшной полости. Что означает «тщательно» - не развернуто, поэтапно не описано. Поэтому на практике каждый хирург действует по своему разумению, опыту или привычке.

Встречаются рекомендации промывать брюшную полость объемом до 30 литров, отмечая, что в 90% случаев после этого удается избежать запрограммированных релапаротомий. Т.е. тщательному промыванию придается решающее значение. Но представьте: 60-70 бутылок стерильного раствора на одного больного. Вряд ли кто на практике следует таким рекомендациям. Да еще держа в голове арсенал современных антибиотиков.

На самом деле, именно тщательная санация брюшной полости обеспечивает хороший результат в послеоперационном периода, значительно сужая показания программируемых релапаротомий.

Итак, что такое тщательная санация брюшной полости?

Поскольку речь идет о распространенном гнойном перитоните (а это больные с тяжелым сепсисом или с септическим шоком) первым этапом является качественная предоперационная подготовка.
Абдоминальный тяжелый сепсис в силу морфологических особенностей брюшины быстро приводит к нарушению микроциркуляции и гиповолемии. Брюшина при перитоните депонирует до 5-10 литров жидкости (Н.К.Пермяков, 1982г).

Предоперационная подготовка у больных с распространенным перитонитом обусловлена потерями внутриклеточной жидкости, которая может достигать 15-18%, что составляет предельно допустимую дегидратацию. Не ликвидировав внутриклеточную дегидратацию, невозможно рассчитывать на коррекцию метаболических нарушений.
Устранение клеточной дегидратации необходимо рационально сочетать с восполнением ОЦК и адекватным обезболиванием

Инфузии кристаллоидов, заполняя макрососудистое русло (что, конечно, необходимо) поднимают АД и ЦВД, но не решают проблем микроциркуляции. Только вводя препараты онкотического действия, мы можем воздействовать на клеточную дегидратацию и микроциркуляцию.

Только после того как мы получим >30 мл. мочи в час и увидим порозовевшие ногтевые ложа можно приступать к операции. Без восстановления микроциркуляции, риск послеоперационных осложнений в виде несостоятельности швов, нагноений ран, осложнений со стороны легких очень велик.

Кроме инфузионной терапии необходимо болюсное внутривенное введение антибиотика широкого спектра действия. Он начинает работать с еще не устраненным источником перитонита и продолжает работать во время операции.

Назогастральный зонд в желудке - с момента установления диагноза.

Но вернемся в брюшную полость.
Срединная лапаротомия. Максимальный электроотсос гнойного выпота. Закладка больших (метровых) операционных салфеток в оба поддиафрагмальных, подпеченочное пространства, в боковые каналы, к мезолон, и две салфетки в малый таз (7метров).
Устранение причины перитонита, на что уходит N-ое время, во время которого параллельно с нами работают заложенные салфетки.
После того как мы устранили причину катастрофы, вынимаем в той же последовательности отработанные салфетки. И мы увидим, как хорошо они поработали. Как впитали оставшийся после (тщательного) электроотсоса гной и как много фибринных пленок они вобрали на себя. Теперь салфетки измеряются не метрами, а килограммами.

Следующий этап: установление дренажных трубок. Внутренние концы полихлорвиниловых трубок устанавливаются в таком же порядке: поддиафрагмальные и подпеченочное пространства, в малый таз с обеих сторон. Трубки выводятся в максимально отлогих местах боковых каналов, через один прокол в каждом боковом канале, в направлении средне-латеральной линии, но не в подвздошных областях. По три трубки с каждой стороны. Слева третья трубка - от мезоколон. Наружные концы длинных трубок - в приготовленные тазы на полу. Дополнительные отверстия на внутренних концах трубок не далее 10 см от конца. Нет необходимости делать окна в трубках у выхода из брюшной полости. Здесь отток будет обеспечиваться желобками образованными тремя трубками.

Это подготовительный этап проточного промывания брюшной полости. 5-8 литров физраствора или 0.25% раствора новокаина с фурациллином. Приподняв края раны заполняем брюшную полость. И начинается пассивный отток. Но пассивный отток превращается в активную аспирацию в силу длины трубок, по которым жидкость, набирая скорость, устремляется вниз. Вскоре мы услышим характерный хлюпающий свист, требующий добавки жидкости. Теперь, после добавки, следует рукой поуправлять концами трубок, с целью более тщательного проникновения в складки и завороты брюшины.

Никакие дробные промывания с помощью электроотсоса не могут обеспечить такой тщательной санации брюшной полости.
Осушив брюшную полость управляя концами трубок (никаких марлевых салфеток и тампонов для этого!), пережимаем снаружи трубки, заливаем 0.5% новокаин 400 мл. и зашиваем срединную рану наглухо. Зажимы с трубок снимаются уже в палате ОРИТ.
О декомпрессии кишечника.

Назогастральный зонд установленный в желудке перед операцией, после проточного промывания брюшной полости протягивается за связку Трейца, т.е. в начало тощей кишки. Интубация всей тонкой кишки малоэффективна, травматична в процессе протягивания зонда. Отток из тощей кишки в горизонтальном положении больного, даже без Тренделенбурга, достаточно обилен, что свидетельствует об активном ретроградном поступлении кишечного содержимого. С появлением перистальтики зонд нужно подтянуть в желудок для нутритивной поддержки.

ение в 80-х – 90-х годах прошлого столетия. После публикации в 1984г. в журнале «Хирургия» статьи проф. Н.С.Макохи об открытом дренировании брюшной полости при гнойном перитоните марлевыми салфетками, было кратковременное увлечение этим методом. Увлечение быстро закончилось, оставив после себя (притягательное, как выяснилось позже) понятие лапаростомия.

Проблема же продолжающегося после первой операции перитонита оставалась.

Как самостоятельная проблема послеоперационный перитонит был выделен из группы других на 1 Всероссийском съезде хирургов в 1958 г.
• целесообразность выделения такой проблемы была продиктована тем, что кроме продолжающегося после первой операции перитонита, что является не редким явлением, огромное значение в его развитии имеет ятрогенный фактор.
• Послеоперационным перитонитом можно считать воспалительный процесс брюшины, возникший после операции на органах брюшной полости или продолжающийся, несмотря на проведенное по поводу перитонита, хирургическое лечение.

Поскольку концепция программированных, этапных релапаротомий, сегодня - общепринята, безусловно, существуют абсолютные показания к программированию, такие как большое количество фиксированных фибринных наложений на кишках или сомнения в жизнеспособности кишки после устранения странгуляций или заворотов, капсулы вскрытых гнойников.

Но в настоящее время описано много других признаков, убеждающих в необходимости релапаротомий, и нужно понимать, что сама концепция, общепринятая, побуждает к обоснованию принятия такого решения.

Сама возможность «узаконенной» этапной релапаротомии привела к тому, что санация брюшной полости при первой операции превратилась как бы в предварительный этап. Чему способствует и сознание того, что в арсенале лечения есть современные антибиотики.

Поэтому основной причиной этапных релапаротомий остается продолжающийся перитонит. Т.е. послеоперационный перитонит. Круг замкнулся.

«В целях совершенствования и формализации показаний к применению этапных хирургических технологий многие клиники пользуются различными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости» (В.С.Савельев и соавт. 2006г.)
Но существует и иной взгляд: особенности интегральных шкал позволяют стратифицировать пациентов для проведения научных исследований и написания отчетов, но практически ничего не дают для принятия решения по тактике лечения конкретного больного.

Мы должны отдавать себе отчет в том, что хирургия как наука прошла тернистый путь проб и ошибок, преодолев многие трудности: теоретические и практические. Невозможно сопоставлять хирургию сегодняшнюю и двадцатилетней давности.
Но отягощающим фактором в лечении гнойного перитонита является и наследие проф. Н.С.Макохи - лапаростомия. После отказа от дренирования открытой брюшной полости развернутыми марлевыми салфетками, мы «продвинулись» к покрытию открытой брюшной полости различными пленками. Затем нами все-таки было решено стягивать края срединной раны, даже предлагались застежки-молнии, для удобства повторных санаций.
Сегодня приняты методики стягивания краев раны различными натяжными швами через все слои или - только кожей. Так называемые, вентрофилы. Хоть это и называется закрытыми методами, суть – лапаростомия. И это длится более трех десятков лет.

Как говорит Александр Сергеевич: «Но надо знать и честь … Такое, наконец, и жителю берлоги - медведю надоест. Нельзя же целый век кататься нам в санях с Армидами младыми иль киснуть у печи за стеклами двойными»


1. В верхнем этаже брюшной полости имеется две сети лимфатических капилляров, которые по особому взаимодействуют с системой микроциркуляции крови. Эта особенность лежит в основе огромной всасывательной способности брюшины (70 литров жидкости в сутки). Стоматы значительно раскрываются при повышении внутрибрюшного давления в связи с накоплением жидкости в брюшной полости. Увеличение стоматов в 2-3 раза при перитоните повышает двустороннюю проницаемость мезотелиального барьера.
2. При негерметичном закрытии брюшной полости (вентрофилы, наводящие швы) края раны свободно провисают в брюшную полость и продуцируют в нее экссудат, инфицированный флорой с поверхности кожи (т.н. супернфекция).
3. Герметичное закрытие срединной раны создает давление, благодаря которому обеспечивается отток по дренажам, установленным в отлогих местах брюшной полости
4. Наводящие швы при парезе кишечника и повышении внутрибрюшного давления становятся туго натянутыми струнами, оставляют на прилежащих кишках странгуляционные линии (предпосылки к образованию свищей)
5. Оставление в брюшной полости (что все еще практикуется) различных пленок, марлевых салфеток при лапаростомии поддерживают парез и способствуют проникновению суперинфекции
6. И наконец, течение послеоперационного периода может протекать таким образом, что потребность в релапаротомии может отпасть.
Такой вариант эффективен при выполнении действий, описанных выше.

Александр Ербактанов.

[mansur_jagudin]

Если автор приведет доказательную базу (РКИ, метанализы) под его концепцию, то большинство из нас будет лечить перитонит по Вашему. Хотя бы личный опыт, опубликованный в рецензируемом журнале.

[Алекс]

трудно что-либо сказать по выше написанному. Смешалось во единое целое старое и зачатки нового. О третичном перитоните ни слова, зато речь идет о п\о перитоните. О классификации Witman (может с ошибкой написано) ни слова, хотя она является наиболее удобной. О сепсисе упоминается, а о шкалах СОФА, ски-СОФА, определяющие тяжесть сепсиса - ни слова. Я уже не говорю о шкале АПАЧИ и пр. Ну и уж совсем я не понял, о чем хотел сказать автор написанного

[takab]

Третичный перитонит - недолеченный, плохо санированный перитонит. О третичном перитоните говорят те у кого раз за разом возникает послеоперационный перитонит. От недоумения, от удивления: почему же опять после санации перитонит продолжается?

"Ну и уж совсем я не понял, о чем хотел сказать автор написанного" вопрошаете вы. О том что пора отказаться от лапаростомии. О том, что надо тщательнЕЕ санировать.

[Алекс]

[takab]

Вы правы, для лапаростомии есть узкие показания. Но планируя этапные релапаротомии, нужно зашивать рану наглухо. Всякие натяжные швы, вентрофилы - это завуалированные лапаростомии.

[Александр Петрушин]

Уважаемый Александр Батуевич! Совершенно с Вами согласен в том, что ранее предложенные классификации перитонита утратили свое значение. Основной в настоящее время признается выделение первичного, вторичного и третичного перитонита. Если с первыми двумя все понятно, то по поводу третичного возникают вопросы. В его определении указано, что это перитонит, возникающий на фоне вторичного вследствие изменения флоры (транслокация кишечных бактерий, и т.д.). Но как отличить его от продолжающегося вторичного перитонита? И является ли послеоперационный перитонит продолжающимся вторичным или возникшим третичным? Эти вопросы в имеющихся клинических рекомендациях освещены очень туманно. Но в любом случае послеоперационный перитонит является проявлением нозокомиальной инфекции (я предпочел бы именно термин нозокомиальной, а не ятрогенной). И в любом случае послеоперационный перитонит (будь то продолжающийся вторичный или третичный) является показанием к релапаротомии и чем быстрее, тем лучше.
Не всякий разлитой перитонит может считаться абдоминальным сепсисом. Абдоминальный сепсис – это перитонит, сопровождающийся органной дисфункцией. Органная дисфункция определяется наличием 2 и более баллов по шкале SOFA, так, по крайней мере гласят современные взгляды на сепсис.
По поводу санации брюшной полости. В настоящих, по крайней мере известных мне, рекомендациях отсутствуют сведения об объеме, продолжительности санации и составу санирующих жидкостей. Также ничего не известно о критериях окончания санации. Однако использование 30 литров жидкости представляется, мягко говоря, неуместным. Это значительно увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, не говоря уже о нарушениях терморегуляции и т.д. В своей практике мы используем для санации любой солевой раствор, чаще физиологический. Заливаем одновременно не более 1литра, иначе избыток жидкости просто вытечет наружу. Критерием адекватной санации служит наличие прозрачных промывных вод. Практика показывает, что для санации бывает достаточно от 3 до 6л раствора, в зависимости от объема брюшной полости и выраженности перитонита. Еще раз подчеркиваю, что это лишь мое мнение, доказательных данных нет, или они мне неизвестны.
По поводу салфеток в малый таз – мы тоже используем этот прием после вхождения в брюшную полость. Но 2 салфетки в малый таз по 7 метров каждая, по-моему – перебор. Это ж какой малый таз должен быть!
По поводу дренажей. Я не понял, дренажи устанавливаются лишь на время санации? Заливается жидкость, перекрываются дренажи, а потом открываются и жидкость самотеком уходит в тазы? Если так, то не вижу особых преимуществ перед обычным электроотсосом. Кроме того, промывные воды будут обильно орошать ноги членов операционной бригады. Неясно, зачем в конце санации вводить в брюшную полость новокаин.
По поводу лапаростомы. Время использования молний, марли и женских колготок прошло. Судя по современным рекомендациям, существуют всего 2 основных показания для лапаростомы: 1) аббревиативная лапаротомия, когда состояние больного не позволяет выполнить окончательное вмешательство и вы просто откладываете его на сутки-двое. Т.е. как бы этапная лапаротомия. В основеном у больных, оперируемых на фоне септического шока и крайне нестабильной гемодинамики. Зачем зашивать живот, если через сутки его снова надо открыть. 2) наличие или высокая вероятность развития абдоминального компартмент-синдрома. Да и техника лапаростом значительно изменилась. В настоящее время наиболее приемлемым считается использование вакуум-терапии и вшивание ограничивающих ретракцию имплантов. К сожалению, у нас нет вакуум-системы, а использовать импровизированную вакуум-систему я опасаюсь из-за нерегулируемого отрицательного давления в ней, поэтому все лапаростомы мы формируем зашивая лишь кожу срединной раны. Все достоинства и недостатки лапаростомы хорошо описаны, нет нужды на них останавливаться. Теперь о представленных аргументах против лапаростомы
«1. В верхнем этаже брюшной полости имеется две сети лимфатических капилляров, которые по особому взаимодействуют с системой микроциркуляции крови. Эта особенность лежит в основе огромной всасывательной способности брюшины (70 литров жидкости в сутки). Стоматы значительно раскрываются при повышении внутрибрюшного давления в связи с накоплением жидкости в брюшной полости. Увеличение стоматов в 2-3 раза при перитоните повышает двустороннюю проницаемость мезотелиального барьера.» Это кто-нибудь изучал? Если да – пожалуйста ссылку. Если нет – это не аргумент, а лишь теоретическое предположение.
«2. При негерметичном закрытии брюшной полости (вентрофилы, наводящие швы) края раны свободно провисают в брюшную полость и продуцируют в нее экссудат, инфицированный флорой с поверхности кожи (т.н. супернфекция).» При использовании вакуум-системы края кожи никуда не провисают. При ушивании лишь кожи брюшной стенки – тем более.
«3. Герметичное закрытие срединной раны создает давление, благодаря которому обеспечивается отток по дренажам, установленным в отлогих местах брюшной полости» А абдоминальный компартмент? Это все равно, что повышать внутричерепное давление, чтобы предупредить образование субдуральной гематомы.
«4. Наводящие швы при парезе кишечника и повышении внутрибрюшного давления становятся туго натянутыми струнами, оставляют на прилежащих кишках странгуляционные линии (предпосылки к образованию свищей)» Для того и лапаростома, чтобы избежать повышения ВБД, а вот про наводящие швы не понял,
«5. Оставление в брюшной полости (что все еще практикуется) различных пленок, марлевых салфеток при лапаростомии поддерживают парез и способствуют проникновению суперинфекции» При лапаростомии, как ее предлагают в современных рекомендациях, в брюшной полости не остается инородных предметов, все искусственные компоненты – в пределах брюшной стенки. Внутри – лишь отграничивающая полиэтиленовая пленка, которая наоборот препятствует сращению петель кишки с вышележащим сетчатым протезом.
«6. И наконец, течение послеоперационного периода может протекать таким образом, что потребность в релапаротомии может отпасть.» Ну и хорошо, раннее ушивание лапаростомы не представляет трудностей.

[Алекс]

1. Александр: "В его определении указано, что это перитонит, возникающий на фоне вторичного вследствие изменения флоры (транслокация кишечных бактерий, и т.д.). Но как отличить его от продолжающегося вторичного перитонита?"
Для этого имеются временные параметры - 48 час.

2. "И является ли послеоперационный перитонит продолжающимся вторичным или возникшим третичным?"

если п\о перитонит после перенесенной санирующей операции, то да.
если п\о перитонит после чистой абдоминальной операции, то это вторичный

3. по поводу абдоминальных 7-метровых салфетках. Где-то читал, что иностранцы при программированных лапаросанациях брюшную полость вообще не дренируют, в отлогие места устанавливают брюшные салфетки, которые потом меняют. Этого бывают достаточно.
4. что касается лаважа брюшной полости - многие сейчас (М. Шайн) выступают против. Достаточно эвакуации патологического субстрата. Мы пока так делаем, вернее, не всегда

[takab]

уважаемый Александр (прошу прощения - не знаю отчества) Петрушин, Вы несколько дискредитируете меня заявляя что я использую 7-метровые салфетки, что я предлагаю 30 литров жидкости для промывания. Я исключаю злой умысел, но предлагаю читать внимательнее.
а)Я написал о 1-метровых операционных салфетках, общепринятых в практике. 7 штук таких салфеток, подробно указав локально, где они работают во время операции.
б) я упомянул о 30 литрах раствора, которые упоминаются в литературе (Перитонит. под редакцией В.С.Савельева). и сразу же оговорился, что вряд ли кто воспользуется этими рекомендациями.
в) Вы спрашиваете: "По поводу дренажей. Я не понял, дренажи устанавливаются лишь на время санации?" Ответ: нет. В тексте упомянуто что зажимы с дренажей после введения новокаина, снимаются в палате ОРИТ. Дренажи используются для проточного промывания при этапной релапаротомии (если таковая потребуется).
г) Вы пишете: "В настоящее время наиболее приемлемым считается использование вакуум-терапии и вшивание ограничивающих ретракцию имплантов. К сожалению, у нас нет вакуум-системы, а использовать импровизированную вакуум-систему я опасаюсь из-за нерегулируемого отрицательного давления в ней, поэтому все лапаростомы мы формируем зашивая лишь кожу срединной раны".
Вот против таких действий я и написал статью. Я считаю, на такие безрассудные действия побуждает сознание что лапаростомия "узаконена", т.е. "все так делают" значит можно и мне.
Могу повторить: Лапаростомия - тяжелое наследие прошлого. надо двигаться вперед.
д)Цитирую Вас: " Заливаем одновременно не более 1литра, иначе избыток жидкости просто вытечет наружу. Критерием адекватной санации служит наличие прозрачных промывных вод. Практика показывает, что для санации бывает достаточно от 3 до 6л раствора, в зависимости от объема брюшной полости и выраженности перитонита".
Практика показывает, что после таких промываний предполагается еще 2-3 санации. А то и еще. Что конечно - безрассудство. Вы пытаетесь ускорить первую операцию, "Это значительно увеличивает продолжительность оперативного вмешательства, не говоря уже о нарушениях терморегуляции и т.д." и вас совсем не беспокоит то, что релапаротомии не безопасны для больного.
Я ведь не претендую на что-то большее, чем поделиться опытом как уменьшить риск в послеоперационном периоде. Риск так называемых "третичных" перитонитов. А лапаростома одна из причин.
е) по поводу первого пункта Причин, по которым следует зашивать срединную рану наглухо. Руководство "Воспаление" под редакцией акад. РАМН В.В.Серова и проф. В.С.Паукова.
ё) по поводу новокаина - в брюшную полость: "Перитонит" под редакцией акад. В.С.Савельева.

остановлюсь на букве ё.

[takab]

Уважаемый Алекс!
цитирую Вас: "если п\о перитонит после перенесенной санирующей операции, то да.
если п\о перитонит после чистой абдоминальной операции, то это вторичный".

оба ваших случая - послеоперационный перитонит. Ятрогенный. (это неумышленное или
неизбежное повреждение функций)

3. Цитирую: "по поводу абдоминальных 7-метровых салфетках. Где-то читал, что иностранцы при программированных лапаросанациях брюшную полость вообще не дренируют, в отлогие места устанавливают брюшные салфетки, которые потом меняют. Этого бывают достаточно".
по поводу 7-метровых салфеток я ответил выше. А поводу иностранцев в наше советское время сказали бы: Низкопоклонство перед Западом. Я бы тоже так сказал.
"Но надо знать и честь..."



4. что касается лаважа брюшной полости - многие сейчас (М. Шайн) выступают против. Достаточно эвакуации патологического субстрата. Мы пока так делаем, вернее, не всегда

[Алекс]

[Александр Петрушин]

Уважаемый Александр Батуевич! Насчет салфеток, действительно, ошибся, прошу прощения. Что же касается 30 л жидкости, то я ведь не утверждаю, что это Ваша рекомендация. Просто говорю, что данная рекомендация практически невыполнима. Что же касательно сути дискуссии, то никто ведь не настаивает, чтобы лапаростома использовалась часто. Кстати, после ее введения в практику в середине 80-х действительно имело место увлечение этим методом (впрочем, как и всегда новыми методами). Разочарование наступило довольно быстро. Метод открытого живота (я предпочитаю именно этот термин) имеет ограниченные и очень строгие показания. Основные я перечислил. Если Вы считаете, что эти показания неверны и при наличии указанных ситуаций все равно нужно закрывать живот, и готовы подтвердить свое мнение авторитетными аргументами, я готов к дискуссии. Что же касается приведенной Вами литературы, то "Перитонит" Савельева у меня есть, но монография написана в 2006г и с тех пор многое изменилось. Вторая книга издана в 1995г, к сожалению не читал, но знаком с более современными публикациями на эту тему. В свою очередь предлагаю Вашему вниманию одни из последних рекомендаций по обсуждаемой теме.
интраабдоминальные инфекции 2017.docx

[Алекс]

родственная тема. только что пришел с родной больнички. ситуация следующая. женщина до 70 лет, ИМТ 50. выраженные боли в животе, больше справа. Заболела 2 час назад. В анамнезе - ХЭ, АЭЭ, протезирующая герниопластика сетчатым эндопротезом, рецидив грыжи. Я ее смотрел на операционном столе, после премедикации....
Интраоперационно - герниолапаротомия (цщемления нет), Адгеолизис. Некроз слепой и восходящей толстой кишки. В брюшной полости - без признаков перитонита. Поняное дело, правая ГКЭ (подвижная цекум, получилось легко и быстро). При дальнейшей ревизии - участок некроза до 0.6 см по противобрыжеечному краю, в середине тонкой кишки.
Тактика? Как закончить операцию? Чтобы не было ятрогенного перитонита и пр. осложнений

[Александр Петрушин]

Ну, я бы, наверное, участок некроза тонкой к-ки убрал клиновидно. Учитывая вероятный "сосудистый" генез некрозов, срединную рану ушил через все слои на салфетках или вообще только кожу. Через сутки-двое взял бы на повторную ревизию в плане осмотра анастомоза и вообще всей кишечной трубки. В дальнейшем - по обстоятельствам.

[dr.Viktor]

А я бы -:
1- открыл новую тему, поскольку в приведенном случаи полный диагностиче кий и операционно- тактический "кошмар", ЦРБ-ушный "беспридел" и не уважение к самому себе и к Хирургии / как это так можно-: " Я ее смотрел на операционном столе, после премедикации.... "/...
Т.е. дискуссия по этому случаю, плиз, в новой теме...
2- уважать Автора темы и не "засорять" хорошую тему, где есть много полезного с ЛО, что есть важным на сегодня, а то "зассылкались" и отошли от реальности...и это факт!

А тема "реальна" и злободневна и особенно важна ЦРБ-ушникам...
Все что Вы пишите, ув.Александр Батуевич, это классика Хирургии/ мне приятно Вас читать и тема с Вашим ЛО мне понятна.../, которая есть и будет современная еще долгое время и такой ЛО, как у Вас, нам всем нужно учитывать в нашей ежедневной работе...
Вам спасибо за тему и вашу тему уже передал Спецназовцам в Хирургии, которые трудятся в Африке... Нам полезно /мои личные кометы будут после отпуска...)))--/...
Пишите, делитесь, ув.Александр Бутуевич/наш Форум ожил после ваших тем.../, Форумчане будут только рады и будьте терпеливы к ув.Коллегам, уж, такие МЫ Хирурги и такой наш Форум...))
Вы почитайте Историю нашего Форума, где было Время "Золотой Стандарт"/у нас есть много хороших и достойных тем и Вы там найдете известных Вам ув.Коллег.. /, а сегодня имеем то, что имеем, ибо "бурными дискуссиями" "разогнали" Уважаемых Учителей, но мы надеемся на лучшее, что наш Форум, все же, ОЖИВЕТ, а не "ссылкается -:))
Удачи Всем Нам..