Стриктура тонкой кишки?


Стриктура тонкой кишки?

Сообщение Александр Петрушин » 14 июн 2018, 05:52

Больной 43л госпитализирован 25 05 2018г с жалобами на боли в животе, многократную рвоту.
Из анамнеза – болен в течение недели – боли, постепенное вздутие живота, задержка стула (продолжительность выяснить не удалось). Страдает шизофренией. Проживает в психоинтернате. Выраженные конгитивные расстройства.
При госпитализации Состояние ср тяжести. ЧСС 98 в 1 мин. ЧД 18 в 1 мин. Язык сухой. Обложен серым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный .Перистальтика в виде единичных всплесков. Перкуторно – выраженный тимпанит. При пальцевом исследовании на перчатке следы коричневого кала.
На обзорной рентгенограмме – раздутые петли тонкой и толстой к-ки.
Оперирован 26 05 Протокол операции
Средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости около 500 мл прозрачного выпота – осушен. Петли тонкой к-ки значительно раздуты, перистальтируют вяло. Отек стенки кишки и ее брыжейки. В терминальном отделе тонкой к-ки на расстоянии 50 см от илео-цекального угла имеется суженный участок к-ки протяженностью около 20см, выше этого участки кишка раздута, ниже – спавшаяся. ДЗ Стриктура тонкой к-ки. Б-нь Крона? ОКН. Раздутые петлим тонкой к-ки значительно затрудняют манипуляции. Заведен назо-интестинальный зонд, по нему эвакуировано около 3000 мл кишечного содержимого. Выполнена резекция стриктуры в пределах здоровых тканей – 40см приводящего и 20 см отводящего концов. Сформирован анастомоз бок-в-бок двухрядным швом. Анастомоз располагается в 15см от илеоцекального угла. Контроль на гемостаз - сухо. Ввиду выраженного висцерального отека и пареза, учитывая возможность развития абдоминального компартмент-синдрома, ушита только кожа срединной раны. Повязки.
Препарат – удаленная часть тонкой к-ки направлен для гистологического исследования.
1.jpg
2.jpg
П/опер период протекал тяжело. 27 05 резвилась картина септического шока – рефракетерная гипотония, олигоанурия, значительное снижение сердечного выброса. Инотропная поддержка в течение 5 суток. ИВЛ в течение 10 суток.
6 06 восстановлена целостность передней брюшной стенки (ушивание апоневроза).
В настоящее время состояние удовл. Питается самостоятельно. Стул оформленный. Умеренная гипопротеинемия (об белок 50 г/л, альбумин 21 г/л).
Вопрос к уважаемым коллегам – что это было? Болезнь Крона?
У вас нет доступа для просмотра вложений в этом сообщении.
Аватар пользователя
Александр Петрушин
 
Сообщений: 3869
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1982
Одобрения от коллег: 561

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение dr.Viktor » 14 июн 2018, 08:41

"Стало жить лучше, стало жить веселей!"
Аватар пользователя
dr.Viktor
Модератор
 
Сообщений: 7552
Откуда: Украина
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1977
Одобрения от коллег: 535

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение mansur_jagudin » 14 июн 2018, 12:34

Здравствуйте. Вопрос: были ли сложности при ушивании апоневроза через 10 суток после первой лапаротомии? Как определяете срок второй операции, на что ориентируетесь? Внутрибрюшное давление, разрешение пареза кишечника, какое-то определенное время после первой операции или что-то еще? Спасибо.
mansur_jagudin
 
Сообщений: 602
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1996
Одобрения от коллег: 81

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение Александр Петрушин » 14 июн 2018, 19:17

Уважаемый Мансур! Мы стараемся в таких случаях, если зашиваем только кожу при первичной операции, восстановить брюшную стенку в течение первой недели. Ориентируемся больше на общее состояние, ну и на показатели внутрибрюшного давления. Еще перед зашиванием смотрим под УЗИ сколь значительна ретракция прямых мышц. В данном случае технических трудностей не было, несмотря на значительный срок после первой операции. Ретракция не превышала 3-3,5см. Конечно, были случаи, когда не удавалось свести края. Все равно пытались хотя бы уменьшить дефект с краев, чтобы последующая грыжа была несколько меньше. Но тут удалось весь дефект ушить без значительного натяжения.
Аватар пользователя
Александр Петрушин
 
Сообщений: 3869
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1982
Одобрения от коллег: 561

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение dr.Viktor » 14 июн 2018, 21:38

"Стало жить лучше, стало жить веселей!"
Аватар пользователя
dr.Viktor
Модератор
 
Сообщений: 7552
Откуда: Украина
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1977
Одобрения от коллег: 535

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение Алекс » 14 июн 2018, 21:42

Александр, почему решили, что это септический шок (кстати, согласно Сепсис-3, такого термина не существует)? Был источник инфекции? Интестинальный зонд оставили?
Алекс
 
Сообщений: 6100
Специальность: не врач
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2015
Одобрения от коллег: 393

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение Александр Петрушин » 15 июн 2018, 06:04

Уважаемый Алекс, согласно Сепсис-3 не существует термина "тяжелый сепсис". А септический шок как был, так и остался. Я тоже, кстати, сомневался насчет септического шока. Явного инфекционного очага ведь не было, не было перитонита, абсцессов, несостоятельности. Но анестезиолог утверждает, что именно септический шок. У пациента стоял монитор Пика, измерялось инвазивное артериальное давление, сердечный выброс и еще ряд параметров, в которых, если честно, я не разбираюсь, например, свободная вода в легких. А анестезиолог разбирается. Высокий уровень лактата, рефрактерная к инфузии гипотония, олигоанурия, расстройства периферического кровообращения и показатели инвазивного мониторинга - вот те аргументы, которые он приводил в пользу септического шока. В конце концов я с ним согласился, источником решили считать тонкий кишечник (транслокация микроорганизмов). А зонд ставили только во время операции для эвакуации кишечного содержимого, потом убрали. Зондовое питание после операции проводили через желудочный зонд.
Аватар пользователя
Александр Петрушин
 
Сообщений: 3869
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1982
Одобрения от коллег: 561

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение Алекс » 15 июн 2018, 08:27

Алекс
 
Сообщений: 6100
Специальность: не врач
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2015
Одобрения от коллег: 393

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение Алекс » 15 июн 2018, 08:29

П/опер период протекал тяжело. 27 05 резвилась картина септического шока – рефракетерная гипотония, олигоанурия, значительное снижение сердечного выброса. Инотропная поддержка в течение 5 суток. ИВЛ в течение 10 суток.

Это не ACS?
Алекс
 
Сообщений: 6100
Специальность: не врач
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2015
Одобрения от коллег: 393

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение dr.Viktor » 15 июн 2018, 11:35

"Стало жить лучше, стало жить веселей!"
Аватар пользователя
dr.Viktor
Модератор
 
Сообщений: 7552
Откуда: Украина
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1977
Одобрения от коллег: 535

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение mansur_jagudin » 15 июн 2018, 16:36

Спасибо. А как вы решились на вторую операцию у больного, который перенес септический шок, инотропная поддержка 5 суток, был 10 суток на ИВЛ. Вы не боялись, что по терминологии МШ, боксер, перенесший тяжелый нокдаунд, от незначительного второго удара отправляется в нокаут.
mansur_jagudin
 
Сообщений: 602
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1996
Одобрения от коллег: 81

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение Александр Петрушин » 15 июн 2018, 19:02

Аватар пользователя
Александр Петрушин
 
Сообщений: 3869
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1982
Одобрения от коллег: 561

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение Александр Петрушин » 15 июн 2018, 19:19

Да по шкале SOFA подходил под сепсис. Но были дискуссии по поводу наличия инфекционного очага. Считать удаленный отрезок кишки инфекционным очагом? Ну, можно, наверное. Септический шок определяется как подвид сепсиса, клинически проявляющийся необходимостью вазопрессоров для поддержания среднего артериального давления в 65 мм рт ст или выше, и при наличии уровня лактата сыворотки более 2 ммоль/л (более 18 мг/дл) на фоне отсутствия гиповолемии. Все это было у пациента, поэтому и поставили септический шок. А ВБД после первой операции не превышало 15-18мм вод ст, так, что думаю АКС не было. Мы и зашивали только кожу, чтобы АКС предупредить.
Аватар пользователя
Александр Петрушин
 
Сообщений: 3869
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1982
Одобрения от коллег: 561

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение Алекс » 15 июн 2018, 21:09

Алекс
 
Сообщений: 6100
Специальность: не врач
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2015
Одобрения от коллег: 393

Re: Стриктура тонкой кишки?

Сообщение Александр Петрушин » 15 июн 2018, 21:54

Ну, мы так и решили, что источник инфекции - тонкая кишка с транслокацией микроорганизмов.
Аватар пользователя
Александр Петрушин
 
Сообщений: 3869
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1982
Одобрения от коллег: 561

След.

Вернуться в Абдоминальная хирургия

Кто сейчас на форуме

Пользователь просматривает форум: нет зарегистрированных пользователей