необычное ЖКК

[Александр Петрушин]

Уважаемые коллеги! Сталкивался ли кто нибудь с подобным?
Б-ная 49л госпитализирована 14 02 2017г. Из анамнеза – больна в течение 2 суток: неоднократная мелена, затем потеря сознания, Была доставлена в ЦРБ.
При госпитализации состояние тяжелое. Кожа бледная с восковым оттенком. В легких дыхание везикулярное. ЧД 20 в 21 мин. ЧСС 110 в 1 мин. АД 80/50. Живот безболезнен. Во время осмотра – рвота алой кровью со сгустками.
Срочная ФГДС – в желудке большой красный кровяной сгусток, по задней стенке тела желудка язвенный дефект до 1см. из него струйное кровотечение. После краткой предоперационной подготовки оперирована. Протокол операции.
14 02 23 05 – 00 50 Операция – лапаротомия, гастротомия, прошивание кровоточащих язв желудка.
Обезболивание – ЭТН.
В/срединная лапаротомия. Отмечена выраженная анемизация тканей. Ввиду наличия выраженной анемии, высоких показателей лактата крови (более 5)и отсутствия необходимых запасов препаратов крови решено от радикальной одномоментной операции воздержаться. Выполнить оперативное вмешательство по типу «damage control» - первым этапом остановку кровотечения. Затем окончательный этап операции – резекция желудка.
Выполнен гастротомия. Всю полость желудка занимает обширный сгусток. – удален. При ревизии обнаружены множественные язвы диаметром до 1,5см. глубиной до 0,5см с плотными краями, располагающиеся вдоль малой кривизны на передней и задней стенке тела желудка, всего 4 язвы. Три из них активно кровоточат. Выполнено прошивание язв 8-0образными швами. . Кровотечение остановлено. Гастротомия ушита 2-х рядным швом. Срединная рана ушита через все слои. Повязки.

16 02 после интенсивной терапии, гемотрансфузии и стабилизации состояния больной выполнена резекция желудка. Протокол операции.
16 02 10 25 –12 45 Операция – резекция 2/3 желудка по Бильрот-1.
Обезболивание – ЭТН.
Сняты швы с п/опер раны. Мобилизована большая кривизна желудка. Желудок отсечен от 12-п к-ки. Мобилизована малая кривизна желудка. Желудок пересечен. Вновь сформированная малая кривизна ушита 2-х рядным швом. Сформирован анастомоз между культей желудка и 12-п к-кой по Бильрот 1. Анастомоз свободно пропускает поперечный палец. Контроль на гемостаз – сухо. Срединная рана ушита наглухо. Повязки.
Препарат (часть желудка) направлен для гистологического исследования.
В дальнейшем проводилась интенсивная в/в инфузионная терапия, ИВЛ, гемотрансфузии. Зондовое энтеральное питание, инотропная поддержка. 18 02 состояние больной резко ухудшилось. Развилась клиника септического шока: гипотония, анурия, лихорадка до 40 гр, возрасла инотропная зависимость, уровень прокальцитонина более 10 нг/л. С подозрением на несостоятельность анастомоза выполнено рентгенологическое контрастное исследование культи желудка – данных за несостоятельность нет. На фоне коррекции инфузионной терапии и смены антибиотика ( меронем) состояние стабилизировалось, однако в последующем сохранялись явления выраженного пареза кишечника (вздутый живот, высокое ВБД, значительный сброс по энтеральному зонду, вялая перистальтика).
21 02 больная повторно оперирована с подозрением на раннюю спаечную кишечную непроходимость. Протокол операции прилагается.
21 02 15 15 – 17 45 Операция – релапаротомия, тотальная колэктомия, илеостомия.
Обезболивание - ЭТН.
Выполнена релапаротомия с продлением срединного разреза ниже пупка. В брюшной полости до 1000мл мутного выпота. При ревизии верхнего этажа брюшной полости – анастомоз состоятелен. При дальнейшей ревизии выявлен некроз всей толстой кишки – полностью некротизированы слепая, восходящая ободочная кишка. Печеночный угол, в поперечной ободочной кишке зоны некроза перемежаются с зонами жизнеспособной на вид кишки, полностью некротизирован селезеночный угол, нисходящая ободочная и сигмовидная кишка с множественными участками некроза вплоть до ректосигмоидного отдела. Клинический ДЗ Б-нь Крона? Тонкая кишка умеренно раздута, перистальтирует, очагов некроза не найдено. Решено выполнить тотальную обструктивную колэктомию, Мобилизована левая и правая половины толстой кишки, выполнена колэктомия. Дистальный конец кишки резецирован на границе некроза, ушит, перитонизирован за счет придатков матки. Длина его около 3-4см. В отдельный разрез в правой подвздошной обл выведена концевая илеостома, фиксирована к брюшине и коже. С учетом последующей программной релапаротомия ушита лишь кожа срединной раны. Повязки.
Препарат (правая половина толстой кишки) направлен ля гистологического исследования.
Фото мобилизованной толстой кишки прилагается.

Клинический ДЗ Язвы желудка. О профузное желудочное кровотечение. Геморрагический шок. Операции – лапаротомия, гастротомия, прошивание язв от 14 02 и резекция 2/3 желудка от 16 02. Некроз толстой кишки. Септический шок. Операция – тотальная колэктомия, илеостомия 21 02 2016г. Б-нь Крона?

В дальнейшем проводилась интенсивная терапия : ИВЛ, инотропная поддержка, гемотрансфузии (суммарно перелито 1500 эр массы и 500 мл плазмы), антибактериальная терапия. 24 02 и 28 02 выполнены программные лапаротомии с ревизией брюшной полости, при последней срединная рана ушита через все слои на салфетках. Состояние больной постепенно улучшилось. 25 02 переведена на спонтанное дыхание. В настоящее время состояние стабильное. АД 120/80. ЧСС 80 в 1 мин. Функционирует илеостома. Пищу принимает самостоятельно.
Прошу предложений по дальнейшей тактике.
1.JPG
2.JPG

[Александр]

Выполнить анастомоз с культёй толстой смысла нет,так оставить.Это не болезнь Крона,чем обусловлен некроз сказать трудно,возможно нарушением микрофлоры в толстой кишке?

[mansur_jagudin]

3-4 см культя - это от уровня верхнего края анального канала? Когда релапаротомию и колэктомию делали были ли тромбы в просвете ободочных артерий? Инотропная поддержка в какой дозировке была до релапаротомии?

[Алекс]

случай неокклюзионного нарушения мезентериального кровообращения, которое развилось на фоне острой массивной кровопотери.
формирование илеоректального анакстомоза в перспективе возможно

[Алекс]

мезотон, допамин применяли?

[Александр Петрушин]

Спасибо за интерес к теме. Отвечаю на вопросы по порядку. 3-4см это от ректо-сигмоидного угла. При резекции толстой кишки тромбов и атеросклеротических бляшек в просвете сосудов не было. Инотрорпная поддержка с первого дня: дофамин в дозе 8мл/час. С 18 02 (когда возникла клиника септического шока) добавлен норадреналин. Инотропная поддержка до 23 02. Неоклюзионный ишемический некроз? На мой взгляд, это полностью объясняет подобную клиническую картину. Есть ли какая-либо литература по данному вопросу?

[Алекс]

[Александр Петрушин]

Если возможно, вышлите литературу или ссылки. По каким ключевым словам можно найти в инете?

[Алекс]

[Александр Петрушин]

Спасибо!

[Сергей Подгайский]

Интересный случай. Спасибо, что делитесь. Может есть фото брюшной стенки ушитой на салфетках?

[dr.beff]

В моей практике была похожая ситуация у ВИЧ инфицированной. прободная язва малой кривизны. Иссек язву с прилежащей стенкой, где были Еще эрозии, в по периоде перитонит, шок. релапаротомия: вся оболочная кишка серо-синюшного цвета и сифонит как налитый водой носок без
макроскопических дефектов. Илеостома, дренажи, летальный исход. Патанатом выдал эрозивно-гранулематозный колит с ишемич.некрозом. Инфекционист выдал целый перечень оппортунизма.

[Biatcheslav Bryndine]

[Александр Петрушин]

Можно, конечно, спорить, нужна ли была резекция желудка после прошивания язв. Мы исходили из следующих соображений: язвы с плотными краями, т.е. на острые не похожи, прошиты в массе воспаленных тканей. Риск повторного кровотечения через 2-3 суток после ослабления швов значителен. Проблемы с кровью - мы ее получаем из областного центра и далеко не в тех количествах, которые заказываем, доставка ее производится от случая к случаю если есть машина, идущая в областной центр. Т.е. перелили всю имеющуюся после первой операции, а в случае рецидива кровотечения остались с одной Ж... насчет типа резекции - возможно я ошибся в эпонимах, но то что мы сделали похоже на представленный вами способ Шамахера. Я назвал Б1, т.к. анастомоз с культей 12-п к-ки. насчет того, что перевязали магистральный сосуд - исключено, да и очаговый характер некроза толстой кишки это подтверждает.
Вот что получил по телемедицине
Ответ гастроэнтеролога Малыгина.pdf

[Алекс]