Ещё один интересный клинический случай

[Felix Augustus]

Хотелось бы представить вниманию уважаемого сообщества, на мой взгляд любопытный случай из моего "домашнего" дежурства в позапрошлую пятницу, и поинтересоваться мнением коллег о диагностике и оперативной тактике.
В тот день по окончании регулярного рабочего дня в клинике оказалось одновременно пять пациентов с острой кишечной непроходимостью. Один из них, шестидесятилетний мужчина обратился в приёмное отделение в 10 часов дня с жалобами на диффузные боли в животе и задержку стула в течение пяти дней без тошноты или рвоты. В анамнезе: аппендэктомия в детском возрасте, эндопротезирование правого тазобедренного сустава в 2005 году, алиментарное ожирение BMI (ИМТ) 39, гипертония. При обследовании пациента в приёмном отделении (согласно письменно зафиксированного анамнеза) обратили на себя внимание чрезмерное вздутие живота, диффузная его болезненность без признаков перитонизма, выраженный тимпанит при нормальном притуплении перкуторного звука над печенью, отсутствие стула в ампуле прямой кишки, аускультативно нормальные перистальтические шумы. Семи сантиметровый рубец после разреза по McBurney (Волковичу) без особенностей. Рутинные лабораторные показатели (только вне референтных значений): гемоглобин 18,3 г/дл, гематокрит 52,6%, мочевая кислота 7,6 мг/дл, GPT 52 ед/л щелочная фосфатаза 124 ед/л, глюкоза 136 мг/дл, натрий 135 ммоль/л, ЦРП 7,8 мг/дл. УЗИ живота из-за выраженного метеоризма малоинформативно, однако свободной интраперитонеальной жидкости не выявлено. Обзорная рентгенограмма живота в приложении

[Felix Augustus]

так как все старшие врачи в это время находились в операционной, дежурный хирург назначил "нулевую" диету, (базисную) инфузионную терапию, аппликацию водорастворимого контрастного вещества п/о и контрольную рентгенограмму через четыре часа

[Felix Augustus]

через некоторое время появилась рвота желчью, на основании чего дежурный хирург провёл трансназальное зондирование желудка полиэтиленовым зондом, отток по которому, правда, по непонятной мне причине после эвакуации полулитра желудочного содержимого без запаха перекрыл зажимом.
Я смог осмотреть больного, закончив свою (уже далеко не плановую) дневную операционную программу, лишь около 16:00 часов. Кроме описанной клинической картины могу добавить чётко пальпируемое безболезненное грыжевое кольцо около 1,5 см в диаметре в медиальной части рубца после аппендэктомии и довольно большую медиальную паховую грыжу справа. Обе грыжи без признаков ущемления. Освободив отток по желудочному зонду получил около двух литров тонкокишечного содержимого - однозначное показание к операции. Через 96 минут пациент был в операционной. Была запланирована эксплоративная лапаротомия по поводу механической кишечной непроходимости, предположительно вызванной спаечным процессом после аппендэктомии.

[D-r Endo]

И что на лапаротомии? Спаечный процесс сомнительно.... Опухоль?

[Felix Augustus]

Выполнена нижне-срединная лапаротомия. Первое, что мы увидели было вот это:

[D-r Endo]

Вау, дивертикул Меккеля. Инвагинация?

[Felix Augustus]

справедливости ради, отмечу: фото сделано после ретроградной декомпрессии, при которой было эвакуировано ещё около трёх литров кишечного содержимого. Мекелев дивертикул был тощиной около 4 см. В животе не обнаружено ни одной спайки, также как и опухоли или свободной жидкости.
После декомпрессии проведена тщательная ревизия тонкого кишечника. в пятнадцати сантиметрах от баугиниевой заслонки обнаружена чёткая кольцевидная странгулационная марка на антимезентериальной поверхности подвздошной кишки без признаков ишемического повреждения (к сожалению, нет фотографии). Этот феномен был расценен мной, как рихтерево ущемление, вопреки определению - с полной прекращением кишечного пассажа.

[Felix Augustus]

Пальпаторно можно было определить грыжевые ворота на медиальном конце рубца после аппенэктомии, а также и широкие ворота медиальной паховой грыжи. Ввиду весьма выраженного подкожного жирового слоя и двух отстоящих друг от друга грыж решено провести ТАРР. Ушивание лапаротомной раны после лаважа брюшной полости ПДС-петлёй. Между отдельными "стежками" введены 10 мм оптический троакар (умбиликально) и два 5 мм рабочих между пупком и симфизом. Сначала мы увидели такую картину:

[Felix Augustus]

От пластики паховой грыжи слева решено отказаться. После замены оптики на "хамелеон" представилась такая картина:

[D-r Endo]

Грыжа Литтре?

[Felix Augustus]

действительно, такая грыжа называется грыжей Литтре-Рихтера (Littr?-Richter)

[Felix Augustus]

При препарации париетальной брюшины обнаружена дополнительно латеральная грыжа, выполненная липомой семенного канатика. На снимках хорошо видны латеральные грыжевые ворота и окончательный вид ложа сетчатого протеза

[Felix Augustus]

Имплантирована 15 х 20 см самофиксирующаяся сетка. Париетальная брюшина ушита. После удаления троакаров и капноперитонеума PDS-петля фиксирована якорным PDS-швом на краниальном полюсе лапаротомной раны. Адаптация субкутанного слоя. Кожа ушита непрерывно интракутанно. Продолжительность операции 126 минут. Послеоперационный период без особенностей. Выписка на шестой послеоперациооный день.

[mikheev]

Круто, после лапаротомии - лапароскопия!

[Алекс]