"Современные представления о дренировании в хирургии"
Споры по поводу использования дренажей существуют так же давно как и хирургия. Дренирование находится под влиянием традиций и верований. В последние десятилетия, есть больше научных доказательств в пользу или против использования дренажей.
Главные сторонники дренажей, как Тейт (1845-1899) выступал за их использование, особенно в неоднозначных ситуациях („when in doubt drain“) [42]. Однако у Микулича было мнение, что внутрибрюшные дренажи, из-за наложения фибрина и образования сгустков в течении пары дней, перестают функционировать [33].
Хирургические методы и периопетаривная медицина развилась значительно. Тем не менее, даже в 21-м веке, споры вокруг надлежащего использования дренажей не стихают.
В нижеследующем обзоре литературы представлен анализ использования дренажей на основе эмпирически доказанной эффективности в хирургии (разделение пациентов на субгруппы) и с классифицией в зависимости от уровней доказательности (Табл. 1).
Висцеральная хирургия.
Мы различаем терапевтические и профилактические дренажи [42]. Терапевтические дренажи обеспечивают сброс контаминированных жидкостей из брюшной или грудной полости (например, эмпиема плевры). Однако, длительно находящиеся терапевтические дренажи являются источником инфекции, не могут быть санированы и контролированы хирургическим путем, (например, панкреассвищ).
Профилактические дренажи используются для оттёка жидкости и предотвращения инфицирования (например,остеосинтез) или для индикаторной функции (анастомозы).
Показания к наложению профилактических дренажей является спорными. Про функцию дренажей, дренажные материалы и размещение мы уже сообщали в "Der Chirurg" [12].
Хирургия пищевода и желудка.
Недостаточность анастомоза после резекций пищевода является одним из наиболее распространенных послеоперационных осложнений. Профилактические дренирование является как индикатором несостоятельности, так и включает дренажную функцию. Их использование в рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) не доказано. Только последствия утечки при несостоятельности интраторакального анастомоза сглаживаются (EN 4) [28].
В области хирургии рака желудка, в частности,с D2-лимфодиссекцией, было доказано в двух РКИ (EN 1b), что профилактическое применение дренажей не приносит преимуществ [25, 27].
Актуальный обзор Cochrane-Review подтвердил эти результаты, указывая на то, что пациенты с дренажами имеют сигнификативно более долгое время пребывания в стационаре (EN 1а) [48]). Эти результаты также относятся и к лапароскопической хирургии желудка (ЕN 2a) [20].
Гепато-биллиарная хирургия.
К счастью, доказательная база для несложной лапароскопической холецистэктомии является сравнительно хорошей. Результаты показали, Кокрановский обзор (EN 1а), в которых были проанализированы 6 РКИ с 741 пациентов [16], что дренажи продлевают сроки госпитализации и увеличивают вероятность раневой инфекции.
В общей сложности существуют 4 исследования по профилактическому применению дренажей после резекции печени. Когортные исследования Belghiti [3], Fong [13] и Burt [6] (EN 3) все приходят к выводу, что брюшной дренаж не даёт приемуществa, а одно РКИ (EN 1b) даже показывает, что профилактическое дренажы увеличивают частоту послеоперационных раневых инфекций, септических осложнений и общую частоту осложнений, продлевая срок пребывания в стационаре.
При многофакторном анализе, брюшной дренаж является независимым источником риска развития послеоперационной заболеваемости после хирургических вмешательствах на печени [29].
В хирургии желчных протоков относительно профилактического дренирования при наложении биллиодигестивных анастомозов практически полностью отсутствуют данные высокой доказательности. При ревизии холедоха вроде бы как остается и далее показание к наложению традиционного Т-дренажа и целевого дренирования.
Целевое дренирование вроде бы как является индикатором лекажа желчи после удаления Т-дренажа. Хотя данные литературы показывают, что после удаления Т-дранажа практически не приводит к образованию лекажа (EN 2b) [47]. В недалеком будущем готовятся к публикации исследования об ушивании холедоха после ревизии без T-дренажа.
В Cochrane-Review (EN 2) было показанно, что при свободном оттоке во время интраоперационной холангиографии первичный шов холедоха возможен и точно так же надежен, как и "уход" с Т-дренажем [15].
Хирургия поджелудочной железы.
Профилактические, интраабдоминальные дренажи после резекций поджелудочной железы рутинно используются как индикаторы. В случае формирования свища, воспалительные очаги могут этабилироваться с септической картиной заболевания ("Typ-B-Fistel"), в этом случае дренаж выполняет и терапевтическую функцию [1, 34]. Наряду с этим когортным исследованием (EN 3) [18]), есть данные РКИ (EN 2a) из New York касаемо резекции головки поджелудочной железы и левосторонней резекции при малогномах [4], поэтому эти данные только частично интерпретируемы. Согласно этим данным частота панкреасфистул после левосторонней резекции больше, чем после резекции головки, >30% [11]. Исследование из New York показывает, что при наложении закрытого дренажа с неконтролируемой аспирацией на много чаще приводит к возникновению интраабдоминальных абсцессов и фистул.
Время удаления дренажей так же дискутируется. По этому поводу показывает одно из контролируемых когортных исследований (EN 3) [24]) и одно РКИ (EN 1b) [2], что раннее удаление дренажей (на 3-4 день) ведёт к меньшим интраабдоминальным осложнениям и меньшим формированиям фистул, при этом продолжительность нахождения в стационаре сигнификантно уменьшается. К сожалению, в исследовании обе резекции были совместно оцененны, но тем не менее на основании имеющихся данных раннее удаление дренажей показывает преимущества для пациентов.
Колоректальная хирургия.
Уже лет 20 назад по этой темы были проведены первые исследования, они хотя и были без количественной оценки (EN 2a), но показали отсутствие преимуществ от наложения интраперитонеальных дренажей после коло-ректальных вмешательств [17, 19, 22].
Совместно с первыми РКИ (EN1b) [40] они были взяты за основу в метаанализе (EN 1a), которое было опубликовано в 1999 году, где сравнивались 223 дренированых пациентов с 188 недренированых [46].
Этот метаанализ показал отсутствие статистически значимых различий в обеих группах.
Этот результат был подтвержден в Cochrane-Review (EN 1a), в котором были проанализированы данные 1140 пациентов и совместно включены интраперитонеальные, пельвинные, анальные анастомозы [21]. Для субгрупп с глубокими ректальными и анальными анастомозами, кажется, отслеживается незначительное преимущество дренирования при формирования низких анастомозов только в единственном РКИ (EN 1b) [32]. В остальных исследованиях [5, 41] это преимущество не прослеживается.
Касательно дренирования при неосложненом аппендиците на сегодняшний день существуют среднего качества проспективные исследования, которые были опубликованы в 70-е годы и показывают или отсутствие преимущества дренирования [44], или даже наблюдают увеличение числа раневой инфекции [31].
Банк данных относительно аппендицита с перфорацией находятся ниже спектра эвиденции EN 1b , существуют несколько исследования без статического расчета случаев (EN >2). Совместно оцененные данные этих исследований показывают, что дренирование никаким образом не уменьшает частоту развития интраабдоминальных абсцессов и раневой инфекции, в тоже время приводит значительно чаще к формированию энтеро-кутанной фистулы [37].
Вторичный перитонит.
В теории предложенной Микуличем, что интраабдоминальные дренажи в течении пары дней перестают функционировать, за последние 130 лет ничего не изменилось. По количеству сброса жидкости по дренажам невозможно судить о секреторной функции и никогда они не срасывают "желательный" обьем секрета, за исключением ситуаций с "перфузионной" активностью (например, Желчная фистула) [42]). В основном дренажи формируют лишь входные ворота для нозокомиальной бактериольной флоры. Существующая эвиденция базируется на уровне "4" и "5". Современный консенсус допускает дренирование при вторичном перитоните только, в случаях
- если дренаж предназначен для постоперативного лаважирования
- если дренируется отграниченный абсцесс
- контролированное дренирование фистул [38].
Сосудистая хирургия.
Профилактическое дренирование в сосудистой хирургии, особенно при переферийном шунтировании, широко распространено и служит как будто "предотвращению" инфицирования послеоперационных гематом, лимфофистул. Высказываний с высоким уровнем эвиденции по профилактическому применению дренажей не существует.
Касательно дренирования паховых доступов после артериальной реконструкции, есть метаанализ РКИ (EN 1a), в котором исследуется необходимость закрытого дренирования с неконтролируемой аспирацией [23].
Метаанализ показывает отсутствие преимуществ дренирования, особенно отсутствие эффекта предотвращения развития раневой инфекции, гематомы, лимффистулы.
По хирургии каротидов имеется одно РКИ (EN 1b), которое также показывает отсутствие сигнификантных преимуществ дренирования [49].
По остальным сосудисто-хирургическим вмешательствам полностью отсутствуют данные высокой эвиденции.
Торакальная хирургия.
Операции в интраплевральной полости требуют постоперационно наложения отрицательного давления в плевральной полости посредством бюлау-дренажа. Поэтому дренирование в торакальной хирургии по сегодняшний день conditio sine qua non. Эта "необходимость" не подтверждена никакими РКИ и базируется на традиционнальном восприятии специалиста.
Постоперативные дренажи после резекции легких.
Касательно неосложненных открытых или видео-ассистированных (VATS) резекций легких имеется широчайший разброс в мнениях по количеству, размеру, локализации а так же длительности дренирования. Количество РКИ по этой теме невелико и трудно сравнимо.
Не смотря на это все же задается вопрос, насколько имеет смысл дренирование после особенной VATS-резекций? По этой теме существуют 2 РКИ, касательных VATS-„Wedge“-резекций (EN 1b) [30, 43].
К тому же существует систематическое Review , в котором ретроспективные данные и когортные исследования соеденены (EN 3) [26]. Они показывают, что необходимости в дренировании при отсутствии интраоперативного лекажа воздуха или, что дренаж может быть удален в этот же день [26].
!!! - 2-х-дренажный метод не является преимуществом перед сингулярным дренажем.
При анатомических резекциях легких так же применяются различные методики дренирования. Dawson эвалуировал в своем систематическом Review результаты исследований, касающиеся колличества дренажей после лобэктомий (EN 1b) [10]. Наложения только одного дренажа связанно с уменьшением болевого синдрома в постоперативном периоде. Дополнительно доказывают это и еще два РКИ (EN 1b) [9]. Все исследования показывают отсутствие различий в длительности дренирования и нахождения в стационаре [10]. Следовательно использования 2-х-дренажного метода не оправданно и только увеличивает болевой синдром и стоимость лечения.
Пневмоторакс.
Относительно показаний дренирования при пневмотораксе существует одно РКИ (EN 1b) и многочисленные когортные исследования (EN 3). В настоящее время существуют базированные на очевидности клинические рекомендации British Thoracic Society (EN quasi 1a) [9]. Согласно которым можно выделить следующие:
- наблюдение - метод выбора при небольшом первичном пневмотораксе без выраженных симптомах дыхательной недостаточности (Уровень рекомендации [EG] B).
- в единичных случаях могут наблюдаться пациенты и с выраженным пневмотораксом (EG A).
- пациенты с первичным или вторичным пневмотораксом и дыхательной недостаточностью обязаны дренироваться без учета размера свободного воздуха (EG A).
Для симптоматических пациентов возможна и следующая рекомендация:
- пункция и аспирация точно так же эффективна, как и дренаж с последующей аспирацией, и позволяет сократить длительность нахождения пациента в стационаре (EG A). В случае, если эта процедура не имела успеха достаточно наложение тонкого дренажа (< 14 F).
Травматология и ортопедия.
Применительно к первичному эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов, использование дренажей широко распространено. Считается, что в отличии от других хирургических вмешательств, вскрытие кортикального слоя костной ткани не позволяет достичь окончательного гемостаза. Рассуждения, которые приводят к использованию дренажей, следующие:
снижение послеоперационных гематом, а значит улучшение послеоперационной мобилизации и снижение возможных раневых инфекций.
Однако, есть проблемы повышенной кровопотери и вероятность ретроградного инфицирования. По этой причине используются закрытые системы, нейтрального или отрицательного давления.
Используются также аутотрансфузионные системы, которые разработаны для уменьшения риска увеличения кровопотери.
Актуальный метаанализ (EN 1a), который включает в себя 15 РКИ (1361 пациент после первичной имплантации коленного эндопротеза) показывает, что применение дренажей не уменьшает риска развития постоперационного инфицирования [50]. Хотя у пациенту без дренажей повязка должна менятся чаще и послеоперационные гематомы несколько больше, риск инфицирования не изменяется.
Метаанализ, напротив, показал, что, у пациентов с дренажами значительно (на 150% : 41% vs. 28%) развивается анемия, требующая трансфузии.
Parker et al. опубликовал в 2004 году метаанализ (EN 1a) касательно необходимости дренирования в первичном эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов [36].
В общей сложности в него вошли 18 РПИ с 3689 пациентами. В нем прослеживается явственно, но не значительно, риск инфицирования в группе без дренажей.
Группа с дренажами, напротив, показывает значительную потребность в гемотрансфузии.
Авторы исследования заключают, что существует потребность в дальнейших исследованиях с более продолжительным Follow-up с целью установления релевантной пользы дренажей и для наблюдения незначительного увеличения риска инфицирования.
В 2007 году в публикации Cochrane-Reviews (EN 1a) исследовалось значение дренирования относительно всего спектра ортопедических операций.
Совместно было рассмотренно 36 исследований и включены данные 5464 пациентов [35]. В нем было еще раз показано что во всех субгруппах в без-дренажной части пациентов отсутствует повышенный риск инфицирования, а в дренажных субгруппах остается значительная потребность в трансфузии.
Следующий метаанализ (EN 1a) [45] ставил перед совой цель сравнения "интермиттированного" и "постоянно открытого" дренирования у пациентов после эндопротезирования коленного сустава. Включено было 6 ПРИ с 603 пациентами. Исследовалась кинематика кровотечения в постоперационном периоде, что показало 50% кровотечения после операции приходится на первые 12 часов. Также было показано, что периодический "Clamping" дренажей ведет к уменьшению потребности в трансфузии, но это уменьшение не является значительным. И только в субгруппе с "Clamping"-ом более 4-х часов, это значение было значительным.
Дальнейшие эвиденции существуют только для проксимальных переломов бедренной кости и для пластики передней крестовидной связки [7].
Один, не совсем качественный метаанализ (EN 2) с 664 пациентами, ставил перед собой цель исследования необходимости дренирования после хирургического лечения переломов проксимального отдела бедренной кости. Результаты были точно такие же, как и в исследованиях по эндопротезированию.
Выводы для практики.
На сегодняшний день имеется достаточно существенных данных для отказа от дренирования.
- для хирургического лечения верхнего гастроинтестинального тракта отказ от дренирования может быть рекомендован (EG A). Резекция пищевода из-за отсутствия подтверждённых данных должна быть из этой рекомендации исключена.
- так же и для нижнего гастроинтестинального тракта имеется достаточно веских доводов (EG A), что бы отказаться от дренирования. Так же доказано, что дренирование после аппендектомии увеличивает риск осложнений.
- при неосложненных резекциях печени и холецитэктомиях можно не только отказаться от дренирования, но и снизить постоперационные отслоднения этим отказом (EG A)
- профилактическое дренирование после резекций поджелудочной железы остается на сегодняшний день обязательным, так как в случае развитии фистулы позволяет контролировать и лечить ситуацию.
- при перитоните отсутствуют значимые данные, но преимущество лечения заключается не в дренировании, а в оптимальном санировании операционной раны, после её санирования надобности в дренажах нет.
- при хирургии каротидов, при сосудистой хирургии паховых регионов, преимущества дренирования отсутствуют
- при небольших торакальных операциях можно часто отказаться от дренирования. При более обширных вмешательствах на паренхиме, количество дренажей можно уменьшить.
- в травматологии и ортопедии очень мало доказательств, показывающих необходимость дренирования. Напротив, отказ от дренирования ведет к редукции потребности в гемотрансфузии.
...с текстом поконченно...прошу прощения за стилистические и орфографические ошибки, буду благодарен тому, кто найдет время на их устранение... было б интересно прочитать... ссылки на литературу в оригинальной статье...
но любопытна и таблица...
...по ее поводу надо будет пару слов сказать...
...спасибки...за внимание...
