Оказался не аппендицит, а некроз кишки

[Юрий Кравченко]

По ургенту поступил больной, 91 год, отец нашего терапевта с жалобами на боли в правой подвздошной области. Болеет около суток. Тошноты, рвоты, поноса не было. Температура тела 37,2. Боли за сутки усилились, что и заставило обратиться за помощью. В анамнезе – аденомэктомия (лапаротомий не было).

Объективно: Кожа обычной окраски. Одышки, тахикардии нет. АД 140/80. Язык суховат, обложен. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании, мягкий, слегка напряжен в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга (+) в правой подвздошной области. Объемных образований в брюшной полости пальпаторно не определяется. Перистальтика активная. Per rectum: патологии нет, кал обычного цвета. На рентгенограммах брюшной и лёгких – без патологии.

По УЗИ (делала доктор, которой мы всецело ВСЕГДА доверяем): Печень, селезенка, почки по размерам и структуре в норме. Свободной жидкости нет. ВИЗУАЛИЗИРУЕТСЯ В ПРАВОЙ ПОДВЗДОШНОЙ ЯМКЕ НА ГЛУБИНЕ 5-6 СМ, ПРИЛЕГАЯ К ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКЕ УВЕЛИЧЕННЫЙ АППЕНДИКС РАЗМЕРОМ 8,0Х2,4 СМ. Трактован как воспаленный.

Осмотрен заведующим и другими великими (учитывая «отягощенный отцовством» анамнез и возраст). Выставлен диагноз: Острый аппендицит.

Выполнена операция – доступ по Волковичу-Дьяконову. По вскрытии брюшной полости – до 30,0 мл мутного гноя, осушен. Достали отросток – НИКАКОЙ (не изменен). При ревизии – выпот только в правой подвздошной ямке. Кишки не раздуты. На расстоянии 30-40 см от илеоцекального угла – участок некротизированной кишки 10-15 см без четкой странгуляционной борозды. Наружных грыж у больного не было. Спаек в животе НЕТ. При тщательной ревизии – между слепой, восходящей ободочной и боковой стенкой – карман из тонких плоскостных спаек размером где-то 10х3 см, где и лежала некротизированная кишка! Резекция кишки, анастомоз, карман убрали, дренирование. Без аппендэктомии.

Вопросы:

1. Надо ли было аппендэктомировать
2. Уместен ли диагноз – ущемление внутренней грыжи?
3. Были ли у кого подобные случаи и чем закончились?

[Карлов Денис]

Клиника ущемления не описана, вероятность низкая. Нужно смотреть по приводящей петле, она раздута? Если нет, больше похоже на сегментарный мезентериальный тромбоз. Отросток бы не убирал, second look через 24-48 часов, лучше лапароскопия.

[alexkozlov]

Если сомнений в жизнеспособности анастомозированных концов нет, я бы второй взгляд не бросал. Отросток бы убрал, почему нет? ЛМ и ЛО, конечно. По причине и диагнозу соглашусь с Денисом. Ну, сейчас спецназ может подтянется и разложит все и всех по полкам)

[Илья Пигович]

ЛМ и ЛО это что-то из серии ДД ? )))

[alexkozlov]

[Александр Петрушин]

Судя по клинике - сегментарный некроз. На ущемленную внутреннюю грыжу не очень тянет. А как концы к-ки при наложении анастомоза - хорошо кровоточили? Анастомоз бок-в-бок? УЗДГ есть возможность сделать? Насчет second look - я бы через 2 сут все-таки посмотрел. Случаи с сегментарным некрозом были и внутренние ущемленные грыжи тоже, а чтобы диф диагноз между ними - не припомню.

[alexkozlov]

Не думаю, что для пациента 91 года очередная общая анестезия - a piece of cake.Конечно же надо отталкиваться от интраоперационных данных/сомнений. Про них автор ничего не пишет.

[Илья Пигович]

[alexkozlov]

[Сит]

а ДД что?

[dr.Viktor]

[dr.Viktor]

[Юрий Кравченко]

Слишком ограниченный участок для сегментарного некроза, вам не кажется ?

[Александр Петрушин]

Да, ограниченный, но возможны различные варианты как атеросклеротического поражения, так и кровоснабжения к-ки.

[dr.Viktor]