Поступает пациентка 87 лет с жалобами на боли в животе, слабость, отсутствие аппетита, периодическую рвоту. Живёт одна. Присматривает за ней соц. работник. Со слов которого бабуле поплохело уже как три дня(появились жалобы).
Бабуля с хорошей энцефалопатией. Со слов пациентки: около 40 лет назад оперирована по поводу о. аппендицита, прободной язвы, абсцесса печени(сказала, что литр гноя был), болеет артериальной гипертензией, перенесла около 6 лет назад острое нарушение мозгового кровообращения, были попытки парасуицидов. короче хлебнула говнеца по жизни.
Об-но: кожа и слизистые бледные, сухие. ЧД 26 в мин, ослаблено в н/отделах. ЧСс 100/мин, ритмичный. АД 100/60. Живот немного вздут, участвует в дыхании, мягкий болезненный умеренно в околопупочной области. Раздражения брюшины нет. перистальтика выслушивается хорошо. Рубцы на передней брюшной стенки - около 2 см в правом подреберье, подвздошной области, после верхне-срединной лапаротомии рубец. два грыжевых выпячивания :
1. в области нижнего угла п/о рубца около 10см, легко вправимо, безболезненное.
2. в области мезогастрия справа от пупка около 20 см в диаметре, мягкое, вправляется, но болит, кожа над ним гиперемирована с участком некроза около 3*5см и дефектом около 1см. При пальпации выделяется жидкое содержимое, пенистое, с каловым запахом, насыщенного жёлтого цвета с дольками полупереваренных апельсинов - обильно так. Не пришло в голову сделать фото.
Зову зав х/о. Посмотрели вместе - говорит - "надо идти на ревизию, но мне надо срочно отлучиться"
Готовим бабулю часа четыре. Анестезиологи дают добро. Пошёл на ревизию: начали под кетамином. При ревизии - снял участок некроза, в пжк канал около 2см, с какахами, отсанировали. Канал направляется медиально к п/о рубцу. Выделяюсь и встречаю прямо у основания п/о рубца 3 свищевых отверстия овальной формы - выбухает слизистая тонкой кишки. Звоню шефу, докладываю. говорит надо лезть в живот, а то бабуля дыгнет точно от истощения(т.к. высокий свищ), говорит даже не делай фистулографию, свищи множественные - толку нет... И тут я наверное сделал ошибку - пошёл на лапаротомию . Вляпался в полную ЖОПУ. жёсткий, многочасовой висцеролиз(грубые спайки во всех отделах брюшной полости), резекция участка тонкой кишки со свищами(на одной петле лежали), анастомоз тонкой кишки конец-конец. Швы брюшной стенки через все слои.
На грыжи не пошёл, хотел заинтубировать кишечник - нет в наличии зондов
4 часа в мыле.Вот пару фото.
Вопросы, которые меня мучают:
1. откуда такие свищи??
2. как правильно выставить диагноз??
3. какая должна быть тактика в данном случае??
