несостоятельность J-пауч-ректального анастомоза

[Алекс]

Уважаемые коллеги! Жду ваших советов:

Женщина 35-ти лет 3 недели назад оперирована в онкоинституте по поводу семейного полипоза толстой кишки. Была выполнена субтотальная колэктомия с формированием J-пауч-ректальным анастомозом циркулярным степплером. Была выведена протективная илеостома, но не вскрыта.
В раннем п\о периоде отмечалась несостоятельность анастомоза, в связи с чем, илеостома была вскрыта. 5 мая пациентка была выписана на амбулаторное лечение (несмотря на то, что отмечались признаки интоксикации, температура до 39 гр). 6 мая госпитализирована к нам в х\о. При осмотре per rectum - анастомоз на высоте пальца. Несостоятельность почти всей правой стенки, свободно пропускает палец. Вход в полость J-пауч узкий, затруднен (возможно из-за ввернувшейся во внутрь правой губы анастомоза). Между анальным отверстием и копчиком имеется узкий канал, бывший дренажный свищ. Попытка бужирования пуговчатым зондом без успеха. Назначена инфузионная терапия, исследования крови, ЭКГ. ПРИ УЗИ - ограниченный инфильтрат объемом 60 см3
7 мая, в условиях операционной,под о\о, через прямую кишку и зону несостоятельности была вскрыта гнойная полость. Отошло до 50-60 мл густого зловонного гноя. Этим же путем в полость гнойника введен катетер Фоллея, фиксирован раздуванием баллончика. Реканализация дренажного канала. В полость гнойника введена дренажная трубка. Налажена постоянная проточно-промывная система, как после аденомэктомии (постоянное капельное введение р-ра фурациллина + бетадин в дренаж Фоллея и отток промывной жидкости через дренаж пресакральной области). Назначена АБ-терапия Ципринол 400 мг в\в кап х 2 раза\сут.
Первые 2 дня оттекало мутное отделяемое; сейчас - чистая промывная жибкость. Общее состояние пациентки значительно улучшилось - появился аппетит, активна, встает из постели, прогуливается, температура в пределах нормы).

1. можно ли утверждать, что мы имеем дело с пресакральным синусом?
2.как долго продолжать постоянное промывание гнойной полости налаженной проточно-промывной системой?
3.какова должна быть правильная тактика в данной ситуации?
4. перспектива анастомоза?

[Карлов Денис]

1. Можно.
2.Т.к. уже чистая промывная жидкость, уже не стоит. Теперь время для фистулографии.
3. Купировать гнойный процесс, достичь заживление ран, выписка.
4. Ч\з 3-4 месяца оценить состонние анастомоза. Желательно консультация оперировавшего хирурга.

[Алекс]

2. фистулография чего? Как такового свища еще нет
3. так и сделаем
4.так и сделаем

спасибо!

[Felix Augustus]

Уважаемый Алекс,
позвольте поинтересоваться, что следует понимать под пресакральным синусом? Промывной дренаж, на мой взгляд, к закрытию (грануляции) полости абсцесса привести вряд ли может. Здесь весьма полезным может оказаться Еndosponge-вакуум. Прогноз по поводу анастомоза и функционирования замыкательного органа без данных ректоскопии и рентгенологического исследования с водорастворимым контрастным веществом (а лучше - КТ таза) мне лично представляется похожим на гадание на кофейной гуще. Очевидно был выполнен илео(пауч)-ректалъный анастомоз, так ли это? почему была выполнена именно "закрытая" протективная илеостома (что для меня per se является абсурдом)? Объясните, пожалуйста, смысл введения дренажа между "анальным отверстиен и копчиком". Благодарю Вас

[Рустем Топузов]

Из чего был сделан pouch? Из илеума или из толстй кишки?

[Карлов Денис]

[Алекс]

[Алекс]

[dr.Viktor]

[Алекс]

Спасибо за интерес к теме
1. в статье указан один из методов лечения пресакрального синуса. Другой вариант лечения - тот, который применяем мы.Их, методов еще много, вплоть до устранения анастомоза.
К слову, использовать эндоскопический метод у нас возможности нет. Да и марсупинизировать нечем, разве что соседними мышцами. Но мы такими методами не владеем.
2.не совсем так - мы за анастомоз, в пауч Фоллей не вводили. Несостоятельность по правой боковой стенке анастомоза со спавшейся во внутрь правой губой анастомоза. Через дефект Фоллей введен в полость гнойника, т.е., за пределы пищиварительной трубки. Каким образом можно "тренировать" сам анастомоз?

[dr.Viktor]

[Алекс]

Вы предлагаете в одну попу ввести 2 Фоллея? Я же написал - Фоллей введен через прямую кишку и дефект анастомоза в пресакральный синус (гнойную полость). По Фоллею вводим промывную жидкость, которая оттекает по дренажу, установленному между прямой кишкой и крестцом.
Что касается пауча и анастомоза, лично мое предчувствие, что оба они крякнули, безвозвратно. Хотя, оперировавший хирург надеется на бужирование

[dr.Viktor]

[Алекс]

не думаю, что Фолей на грузике предупредит развитие стриктуры. Дело в том, что раздутый боллоник Фолея будет выше анастомоза (иначе дренаж выскочит). Удержать баллончик в зоне самого анастомоза невозможно, ткани то подвижны

[dr.Viktor]