Гастродуоденальные кровотечения

[Александр Петрушин]

Уважаемые коллеги! На сайте РОХ опубликована статья проф Чикинева Ю.В. претендующая на роль национальных рекомендаций при ОГК. По-моему она не лишена серьезных недостатков и в таком виде претендовать на эту роль не может. Прошу высказать Ваше мнение.
Гастродуоденальные кровотечения

Общие положения: немедленной госпитализации подлежат не только больные с продолжающимся кровотечением, но и больные с состоявшимся кровотечением. Госпитализация должна осуществляться в хирургические отделения.
В анамнезе: у 3/5 ранее имеется язва желудка или двенадцатиперстной кишки, либо язвенный анамнез с неуточненной язвой (боли в эпигастрии, отрыжка, изжога). Характерным является усиление болей и диспептических явлений накануне кровотечения и снижение или полное исчезновение их в момент или после кровотечения (симптом Бергмана).
Общие симптомы: наличие рвоты кровью, либо наличие стула «черного цвета». Признаки острой кровопотери: бледность, головокружение, тошнота, тахикардия, гипотония, холодный пот, обморочное состояние.
На основании анамнеза можно судить, в известной мере, о характере кровотечения до поступления больного в стационар, его интенсивности, количестве излившейся крови, наличии сопутствующих заболе-ваний. Следует относиться критически к данным анамнеза о количестве излившейся крови, так как показа-ния больного и его родственников, как правило, бывают преувеличенными.
Сведения больных о лечении при сопутствующих заболеваниях аспирином, гормо¬нальными препа-ратами, антикоагулянтами, нестероидными противовоспалительными препаратами имеют определенное диагностическое значение, а также играют большую роль в определении консервативной тактики лечения.
Желтуха, болезни гепатобилиарной зоны, алкоголизм указывают на кровотечение при портальной гипертензии.
Почти патогномоничным симптомом для синдрома Маллори-Вейсса является кро¬вавая рвота, появ-ляющаяся после многократной рвоты без примеси крови, чаще всего по¬сле употребления алкоголя или тя-желой физической работы.
Наличие «малых желудочных» жалоб, похудание, признаки дисфагии свидетельст¬вуют о раке же-лудка.
У 15-33% больных гастродуоденальное кровотечение является первым и единст¬венным симптомом болезни.
После изучения анамнеза необходим тщательный осмотр больного с обязательным пальцевым ис-следованием прямой кишки. В динамике отразить пульс, АД.

2. Обязательные лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови однократно, затем Ег, Нв, Ht каждые 6 часов в первые су¬тки, затем 2 раза в сутки до достижения Нв до 100 г/л.
2. Однократно (в первые 2 часа после поступления):
- группа крови, Rh-фактор,
- общий анализ мочи,
- сахар крови, билирубин, мочевина, общий белок.

3. Обязательные инструментальные обследования:
1. Эзофагогастродуоденоскопия (ФГС) - обязательно при поступлении больного, необходимо повто-рить в течение первых суток при неуточненном источнике кровоте¬чения. При язве желудка, пептической язве анастомоза, подозрении на рак желудка, лейомиоме желудка обязательно выполнять биопсию уже при выполнении первой ФГС, если нет угрозы рецидива кровотечения. ФГС-контроль выполнять на 5-7 сутки для уточнения динамики заживления язвы, при необходимости - повторная биопсия.
2. ЭКГ.
3. Рентгеноскопия желудка - выполняется при избрании консервативной тактики ведения больного на 3-5 сутки после поступления в стационар при уже установленном ис¬точнике кровотечения для исключе-ния таких заболеваний, как грыжа пищеводного от¬верстия диафрагмы, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфильтратив-ная форма рака желудка, дуоденостаз, а также для исключения осложнений язвенной бо¬лезни - пенетрация язвы, стеноз.
Выполнение R-скопии желудка в условиях анемии тяжелой степени может дать ложные сведения о наличии хронической дуоденальной непроходимости, стеноза за счет атонии желудка или двенадца-типерстной кишки.
4. ФЛГ - профилактическое исследование в плановом порядке.

4. Дополнительные исследования:
1. УЗИ печени, желчных протоков, поджелудочной железы, почек по показаниям.
2. Дуоденальное зондирование (причиной 30% всех видов язв является опистор-хоз).
3. Другие дополнительные обследования проводятся при подозрении на злокачест¬венные заболева-ния, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Оценка тяжести кровопотери: (В.К. Гостищев, 2004 г.)

Тяжесть кровопотери Дефицит ОЦК (в %) Критерии диагностики (1 и 2 отдельно или в совокупности *)
1. Клинические проявления 2. Уровень Нb, Ht
I степень ? 15% Ортостатическая тахикардия или отсутствие симптомов Нb ? 100г/л
Ht 40-45%
II степень 15-25% Ортостатическая гипотензия (АД ? ? 15 мм рт. ст.) тахикардия (ЧСС ? чем на 20 уд.в /мин) Нb 30-100 г/л
Ht 30-40 %
III степень 25-35% Артериальная гипотензия (80 ? АД сист. ? 100 мм.рт.ст.), тахикардия (ЧСС ? 100 в мин). Тахипноэ (30 ? ЧДД ? 25 в мин.) Периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), диурез ? 20 мл/час, ортостатический коллапс Нb – 60-80 г/л
Ht 20-30%
IV степень ?35% Артериальная гипотензия (АД сист. ? 80 мм.рт. ст.), тахикардия (ЧСС ? 120 в/ мин.), тахипноэ (ЧДД ? 30 в / мин.) периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), анурия, нарушение сознания Нb ? 60 г/л
Ht ? 20 %

Определение источника и интенсивности кровотечения:
(J. Forrest, 1989)

Интнсивность кровотечения Эндоскопические признаки
Forrest I а Струйное артериальное кровотечение
Forrest I b Активное венозное кровотечение
Forrest II а Активного кровотечения нет. Видимый тромбированный сосуд в дне язвы
Forrest II b Активного кровотечения нет. Сгусток крови на дне язвы.
Forrest II c Активного кровотечения нет. Солянокислый гематин на дне язвы.

5. Тактика хирурга при гастродуоденальных кровотечениях
Все больные с желудочно-кишечными кровотечениями подлежат госпитализации в хирургический стационар независимо от степени тяжести кровотечения, общего состоя¬ния, причины, обусловившей воз-никновение кровотечения.
Перед ФГС при необходимости следует тщательно отмыть желудок ледяной водой зондом макси-мального диаметра, так как сгустки крови в желудке мешают осмотру слизистой оболочки и могут быть ошибочно приняты за опухоль. Запрещается возврат больного для отмывания желудка из эндоскопического кабинета назад в приемный покой или в отделение. При выявлении эндоскопистом продолжающегося кровотечения об этом необходимо лично поставить в известность дежурного хирурга для избежания лишних транспортировок больного и потерь драгоценного времени.
Противопоказания к ФГС: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние.
При наличии технических возможностей, необходима хотя бы временная остановка кровотечения при выполнении ФГС:
1) электрокоагуляция кровоточащего сосуда, участка слизистой; (моно – или биполярный),
2) клипирование или лигирование кровоточащего сосуда,
3) обкалывание адреналином, 70° спиртом на растворе новокаина, 10% этоксисклеролом вокруг зоны кровотечения вокруг зоны кровотечения,
4) лазерная фотокоагуляция,
5) распыление клеевых и пленкообразующих веществ - ферракрил, трансамча, капрофер и др.,
6) местная гипотермия - хлорэтил, углекислый газ термозонд,
7) аргоноплазменная коагуляция,
8) комбинированный эндогемостаз.
Консервативная терапия
1. Полный физический и психический покой (то есть, строгий постельный режим). Все лечебные и диагностические процеду¬ры, транспортировки должны проводиться больному в положении лежа.
2. Локальная гипотермия желудка с помощью пузырей со льдом.
3. Диета Мейленграхта с первых суток поступления в стационар при выборе консервативной тактики ведения больного.
4. Отмывание кишечника от крови - сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после по-ступления больного в стационар до появления стула коричневого цвета.
5. Гастопротекторы: альмагель по 1 столовой ложке 6 раз в сутки или его аналоги.
6. Парентеральное введение препаратов:
а) раствор кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 3-х суток, за¬тем перейти на прием per os кваматела 40 мг в сутки (или омепразол, эзомепразол, париет, лосек).
б) этамзилат натрия 12,5% - 2,0 внутримышечно 4 раза в сутки или дицинон 12,5%-2,0 4 раза в сутки;
в) платифиллин 0,2% - 1,0 подкожно 3 раза в сутки;
7. Восполнение ОЦК - инфузионная терапия в зависимости от объема кровопотери. Пере¬ливание эритромассы, плазмы, перфторана показано только при кровопотере тяжелой сте¬пени (дефицит ОЦК более 30%, Нв крови ниже 70 г/л).

Показания к операции и метод оперативного вмешательства
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная крово¬течением.
Признана активно-индивидуализированная тактика, которая определяется с учетом данных ФГС и оценки тяжести состояния больного.
Экстренные операции производятся у больных с профузным продолжающимся кровотечением сразу же при поступлении больного в стационар. Больной с про¬должающимся кровотечением должен быть подан из эндоскопического кабинета (или приемного отделения) сразу в операционную.
Экстренная операция также показана при любом рецидиве кровотечения, в том числе легкой степени, возникшем несмотря на проводимое консервативное лечение, во время пребывания больного в стационаре.
Срочные операции выполняются в течение первых 4-6 часов пребывания больного в стационаре по-сле короткого периода интенсивной предоперационной подготовки по следующим клинико-эндоскопическим критериям (Forrest IIa или IIb при кровопотере средней или тяжелой степени):

Клинические критерии: возраст пациента, язвенные кровотечения в анамнезе, тя¬жесть кровопотери, давность от начала кровотечения, характер сопутствующих заболева¬ний, характер проводимой консерва-тивной терапии.
Анатомо-морфологические критерии: локализация язвы (язва малой кривизны желудка, задней стенки двенадцатиперстной кишки), размеры (более 1 см), состояние краев язвы (каллезные, подрытые).
Высокий риск рецидива кровотечения: кровотечение тяжелой и средней степени тяжести; эндоско-пически - признаки неустойчивого гемостаза; возраст пациентов от 30 до 60 лет и старше; перенесенные ранее обострения язвенной болезни, осложненные крово¬течением; хронические пенетрирующие язвы; осо-бенно задней стенки двенадцатиперст¬ной кишки и малой кривизны; размеры язвы 1 см и более; кровотече-ние с давностью до 2-х суток.
Низкий риск развития рецидива кровотечения в больнице: кровотечение легкой и средней степени тяжести с давностью свыше 2-х суток, признаки эндоскопически ус¬тойчивого гемостаза; локализация язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки; возраст больных до 30 лет; отсутствие язвенного анамнеза.
Таким образом, срочная операция показана больным с тяжелой и со средней степе¬нью кровопотери при давности кровотечения до 2-х суток и признаками неустойчивого гемостаза, а также больным, которые по разным причинам отказались от экстренной опе¬рации. Всем остальным больным показана консерватив-ная терапия по вышеописанным принципам.
Для исключения рецидива кровотечения нужно установить постоянный зонд в же¬лудок или выпол-нить повторную ФГС.
Операция в плановом порядке после полной остановки кровотечения показана при незажившей язве и при наличии других осложнений (пенетрация, стеноз) через 18-21 день.
Наиболее оптимальной операцией при кровотечении из язвы желудка признана ре¬зекция желудка с сохранением пилорического жома. При невозможности ее выполнения, показана резекция по Бильрот-I. Операция иссечения язвы должна быть признана пороч¬ной (так как по времени ее выполнения она нис-колько не короче, зато приводит к частым осложнениям в послеоперационном периоде и именно из-за этого и гибели больного, а не из-за тяжести его состояния при поступлении).
Операция - гастротомия или дуоденотомия - прошивание язвы должна выполняться в исключительно редких случаях при наличии тяжелой сопутствующей патологии.
При кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки наиболее оптимальной опе¬рацией признана стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу с иссечением язвы или выведе-нием ее за контур двенадцатиперстной кишки (экстерриторизацией).
При невозможности ее выполнения (огромные, каллезные язвы, пенетрация в со¬седние органы) пока-зана резекция желудка по Гофмейстер-Финстереру или при низких язвах на У-образно выключенной петле с ушиванием культи двенадцатиперстной киш¬ки по Благитко. Резекция желудка «на выключение» не обес-печивает гемостаза и по¬этому не показана.
При выполнении любых операций показана установка назоеюнального зонда (на 30 см ниже связки Трейтца) для последующего раннего кормления (со 2-х суток). В после¬операционном периоде показана антибактериальная терапия, анальгетики, инфузионная терапия, сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после операции, электростимуляция кишечника. Вставать можно со 2-3 суток после операции. На 12-14 сутки после операции обязательна контрольная рентгеноскопия желудка.
Кровотечение при раке желудка
Ведущее место в диагностике рака имеет ФГС, ибо при ней кроме детального ос¬мотра опухоли, ус-тановления ее размеров, возможна гистологическая верификация. Сле-дует помнить, что за опухоль может быть принят сгусток крови в желудке.
Не всегда кровотечения свидетельствуют о запущенности рака. Вопрос о ради¬кальности операции и ее объеме может решиться только во время операции.
Всем больным, поступающим в стационар с кровотечением при раке желудка, на¬значается консервативная гемостатическая терапия в полном объеме (см. - язвенная бо¬лезнь). Если кровотечение удалось остановить, то проводится обследование, позволяющее уточнить диагноз, распространенность процесса, наличие метастазов (УЗИ, рентгеногра¬фия легких, рентгеноскопия желудка, лапароскопия).
При продолжающемся кровотечении больного следует оперировать. Только при прямых противопо-казаниях (резко выраженная легочно-сердечная недостаточность, нали¬чие отдаленных метастазов и при наличии гистологического подтверждения рака!) от операции следует отказаться и продолжить консерва-тивную терапию.
Если во время операции опухоль признана нерезектабельной, имеются отдаленные метастазы, то операцию следует закончить прошиванием кровоточащего участка, по воз¬можности - прошиванием тканей вокруг опухоли, перевязкой левой желудочной артерии. В ряде случаев (небольшая опухоль при наличии отдаленных метастазов) допустима пал¬лиативная резекция желудка.
При резектабельной опухоли - выполняется радикальная операция по он¬кологическим принципам.
Синдром Маллори-Вейсса
Кровотечение, как правило, артериальное. Тяжесть кровотечения зависит от коли¬чества, протяжен-ности и глубины разрывов стенки желудка, характера и калибра повреж¬денного сосуда.
Основной метод диагностики - ФГС. При выполнении ФГС при продолжающемся кровотечении по-казана эндоскопическая остановка кровотечения, гемостатическая и де-зинтоксикационная терапия.
Операция показана при продолжающемся кровотечении при кровопотере тяжелой степени при без-успешности эндоскопической его остановки.
Объем операции - гастротомия, прошивание разрывов слизистой отдельными узло¬выми или П-образными, или Z-образными швами нерассасывающими нитями. Целесооб¬разно предварительно захватить кровоточащие сосуды зажимами и перевязать их. Уши¬вать разрывы следует с нижнего их угла. Прошивание разрывов дополняется перевязкой левой желудочной артерии (операция Стойка).
В послеоперационном периоде основное внимание уделяют ликвидации анемии, борьбе с парезом кишечника, профилактике и лечению алкогольного делирия и печеноч¬ной недостаточности, так как высока угроза развития делирия.
Эрозивный гастрит
Гастрит является причиной кровотечений у 5-30% больных со всеми кро¬вотечениями. Наиболее час-тая причина его возникновения - употребление алкоголя. Чаще всего диагноз геморрагического гастрита ставится путем исключения других заболеваний. Патогномоничных симптомов нет. Основной метод диаг-ностики - ФГС. Кровотечение при геморрагическом гастрите капиллярное (слизистая оболочка «плачет» кровью).
Лечение при геморрагическом гастрите консервативное (см. Язвенная болезнь). Показаны повторные ФГС с эндоскопической остановкой кровотечения с настойчивым поиском других хирургических ис-точников кровотечения (дивертикул 12-перстной кишки, низкая язва, лейомиома).
Стрессовые, лекарственные язвы. Консервативное лечение, при безуспешности эндоскопической остановки – оперативное лечение в минимальном объеме (гастро- или дуоденотомия, прошивание язвы).
Пептическая язва анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тон¬кой кишки.
Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза о сроках и объеме вы¬полненных операций, ха-рактере и продолжительности болевого синдрома.
Диагноз уточняется при ФГС - необходимо осматривать не только анастомоз, но и отводящую, и приводящую петлю тощей кишки.
Начинают лечение с консервативных мероприятий (см. Язвенная болезнь), делая упор на макси-мальные дозы Н-блокаторов.
При остановленном кровотечении после купировании анемии показано дообследо¬вание - рентгено-скопия желудка (размеры культи желудка, ширина анастомоза, начало эвакуации, ее окончание, ширина отводящей петли и пассаж по ней, наличие заброса ба¬риевой взвеси в приводящую петлю и время задержки в ней, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), анализ желудочного сока (через 2 суток после отмены всех Н2 Н-блокаторов, антацидов и спазмалитиков), дуоденальное зондирование.
Оперативное лечение при поступлении показано только при продолжающемся кровотечении. Мини-мальный объем - гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы, при наличии технических возможностей - стволовая ваготомия. При синдроме Золлингера-Эллисона показана экстрпация культи желудка.




Консервативная терапия/предоперационная подготовка/интенсивная терапия
Цель:
- остановка кровотечения
- коррекция гиповолемии
- коррекция анемии
Клиника и степени кровопотери.
Тяжесть кровопотери Дефицит ОЦК Критерии диагностики (1 и 2 отдельно или в совокупности)
1. Клиника 2. Уровень Hb, Ht
I. легкая 7-10 мл/кг
10-15% ОЦК Ортостатическая тахикардия или отсутствие симптомов Hb больше 100 г/л,
Ht 40-45 %
II. сред-няя 10-20 мл/кг
15-30% ОЦК Ортостатическая гипотония, ЧСС более 100/мин, тахипноэ 20-25 в мин Hb 80-100 г/л,
Ht 30-40%
III.тяжелая 20-29мл/кг
30-50% ОЦК Артериальная гипотония АД систолическое 80-100 мм рт ст, ЧСС более 100/мин, тахипноэ 25-30 в мин, бледность кожи и слизистых, олигурия – менее 20 мл/час Hb 60-80 г/л,
Ht 20-30%
IV.массивная > 30 мл/кг
50-70 и более Артериальная гипотония менее 80 мм рт ст, ЧСС более 120/мин, тахипноэ более 30 в мин, бледность кожи и слизистых, анурия, расстройства сознания Hb менее 60 г/л,
Ht менее 20%
Целевые ориентиры инфузионно-трансфузионной терапии:
- ЧСС менее100 в минуту или нормосистолический вариант мерцательной аритмии
- Систолическое АД + 10 % от нормы
- Диурез более 1 мл/кг/час
- Гемоглобин 70 г/л; при сопутствующей кардиальной и бронхолегочной патологии - 90 г/л
- Положительное ЦВД

I. Профузное кровотечение (клинически или по результатам ФГДС - Forrest Ia, Ib)
Больной немедленно транспортируется в операционную

Интенсивная терапия проводится одновременно с подготовкой к экстренному оперативному вмешательству.
Диагностика (в операционной):
- гемограмма, количество тромбоцитов, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула
- длительность кровотечения и время свертывания, фибриноген
- группа крови и резус-фактор
- ФГДС (по показаниям)
Мониторинг (в операционной):
- АД
- ЧСС/ЭКГ
- Темп диуреза
- Пульсоксиметрия
- ЦВД
- КЩС
- Характер отделяемого по назогастральному зонду Обязательные манипуляции (в операционной):
- катетеризация центральной вены; при тяжелой и массивной кровопотере - дополнительно катетеризация 2 периферических вен, либо второй магистральной вены
- установка назогастрального зонда и пассивная эвакуация содержимого
- установка уретрального катетера
Объем интенсивной терапии/ предоперационной подготовки (в операционной):
- Инфузионная терапия
• физиологическая потребность – 1 мл\кг\час
• перспирационные потери из операционной раны – 8 мл\кг\час, используются кристаллоиды и коллоиды в соотношении 1:2
• коррекция кровопотери согласно рекомендациям, представленным в таблице №1
• патологические потери (например, по назогастральному зонду)
- Антибиотикопрофилактика - амоксициллин/клавуанат 1,2г или цефазолин 2г - препарат вводится внутривенно за 30-40 мин до кожного разреза

Классификация и рекомендации гематологического научного центра РАМН
(Городецкий В.Н., Воробьев А.И. с изменениями ОГУЗ «ГНОКБ»)
Таблица №1
Степени кровопотери Объем кровопотери % ОЦК Объем восполнения Состав инфузионно-трансфузионной терапии
кристаллоиды коллоиды СЗП эритромасса тромбомасса
Легкая до 500 мл до 10% 200% 1,0
Средняя 500 - 1000 мл 10 - 20% 200% 0,7 0,3
Тяжелая 1000 - 2000 мл 20 - 40% 180% 0,3 0,3 0,3 0,1
Массивная более 2000 мл более 40% 180% 0,3 0,3 0,3 0,1 4 - 6 доз
Кровопотеря свыше 1 ОЦК - объем восполнения 100%, соотношение компонентов инфузионно-трансфузионной терапии как при массивной кровопотере.
При восполнении кровопотери нельзя использовать растворы глюкозы.
Анестезия: общая анестезия с искусственной вентиляцией легких.
NB! Интраоперационно показана установка интестинального зонда на 15-20см ниже связки Трейца.


II. Кровопотеря легкой и средней степени.
Интенсивность кровотечения по Forrest IIc.
Сопутствующая патология в стадии компенсации.
Консервативная терапия проводится в профильном отделении

Диагностика (в профильном отделении):
- гемограмма, количество тромбоцитов, контроль в динамике, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула
- длительность кровотечения и время свертывания, фибриноген, АКТ
- группа крови и резус-фактор
- общий белок, глюкоза, мочевина, билирубин, трансаминазы, креатинин, калий, натрий, амилаза.
- общий анализ мочи, амилаза мочи
- ФГДС (по показаниям)
- УЗИ органов брюшной полости
- R-графия органов грудной клетки
- ЭКГ
Мониторинг (в профильном отделении):
- АД
- Частота пульса
- Темп диуреза
- Характер отделяемого по назогастральному зонду
Обязательные манипуляции (в профильном отделении):
- катетеризация периферической вены
- установка назогастрального зонда (или зонда Блэкмора при кровотечениях из расширенных вен пищевода), отмывание желудка холодной водой
- сифонные клизмы
Объем терапии (в профильном отделении):
- строгий постельный режим
- местно - холод
- голод в течение 1-2 суток
- квамател (фамотидин) по40мг 2 раза в сутки внутривенно или лосек (омепразол) 40мг 1 раз в сутки внутривенно
- Инфузионная терапия
• физиологическая потребность – 1мл/кг/час (соотношение коллоиды: кристаллоиды - 1:3)
• коррекция кровопотери согласно рекомендациям, представленным в таблице №1
При наличии сопутствующей патологии консультация терапевта (в профильном отделении) - базисная терапия сопутствующей патологии



III. Кровопотеря средней степени тяжести в сочетании с сопутствующей патологией в ста-дии декомпенсации.
Тяжелая и массивная кровопотеря без сопутствующей патологии или с наличием со-путствующей патологии.
Интенсивность кровотечения по Forrest IIa и IIb.
Сопутствующая патология в стадии декомпенсации это:
• Кетоацидотическое состояние при сахарном диабете, гипергликемия (выше 12ммоль/л)
• Артериальная гипертензия выше 30% от нормальных значений
• Нарушения сердечного ритма (AV- блокады II-III степени, мерцательная аритмия с частотой выше 120, желудочковая тахикардия), сопровождающиеся гипотонией
• Острый коронарный синдром на момент поступления
• Острая ишемия миокарда, перенесенная на протяжении последних шести месяцев
• Нарушения сознания любой этиологии
Интенсивная терапия и подготовка проводятся в реанимационном отделении.

Длительность предоперационной подготовки 4-6 часов
Диагностика (в реанимационном отделении):
- гемограмма, количество тромбоцитов, контроль в динамике, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула
- длительность кровотечения и время свертывания, фибриноген, АКТ, АПТВ, МНО (при терапии варфарином и т.п.)
- группа крови и резус-фактор
- общий белок, глюкоза, мочевина, билирубин, трансаминазы, креатинин, калий, натрий, амилаза
- общий анализ мочи, амилаза мочи
- ФГДС (по показаниям)
- УЗИ органов брюшной полости
- R-графия органов грудной клетки
- ЭКГ
Мониторинг (в реанимационном отделении):
- АД
- ЧСС/ЭКГ
- Темп диуреза
- КЩС
- ЦВД
- Характер отделяемого по назогастральному зонду Обязательные манипуляции (в реанимационном отделении):
- катетеризация центральной вены; при тяжелой и массивной кровопотере - дополнительно катетеризация 2 периферических вен, либо второй магистральной
- установка назогастрального зонда (или зонда Блэкмора при кровотечениях из расширенных вен пищевода), отмывание желудка холодной водой
- установка уретрального катетера
- сифонные клизмы
Объем интенсивной терапии/предоперационной подготовки (в реанимационном отделении):
- строгий постельный режим
- местно - холод
- голод в течение 1-2 суток
- квамател (фамотидин) по40мг 2 раза в сутки внутривенно или Лосек (омепразол) 40мг 1 раз в сутки внутривенно. Возможно – октреотид (сандостатин) в виде внутривенной постоянной инфузии до 1200 мкг/сутки
- Инфузионная терапия
• физиологическая потребность – 1мл/кг/час (соотношение коллоиды: кристаллоиды - 1:3)
• коррекция кровопотери согласно рекомендациям, представленным в таблице №1
• патологические потери (например, по назогастральному зонду)
Начальный темп инфузии 20 мл/кг/час – первые 2 часа, затем 5-10 мл/кг/час – следующие 2 часа, далее 1 мл/кг/час + текущие потери.
- оксигенотерапия через лицевую маску
- при развитии геморрагического шока – интубация трахеи, ИВЛ, введение кардиотоников и вазопрессоров
- санационная ФБС в случае аспирации крови
- антибиотикопрофилактика - амоксициллин/клавуанат 1,2г или цефазолин 2г - препарат вводится внутривенно за 30-40 мин до кожного разреза
При наличии сопутствующей патологии консультация терапевта (в реанимационном отделении) - Коррекция гликемии подкожным или постоянным внутривенным введением простого инсулина (уровень не выше 10ммоль/л)
- Коррекция декомпенсации сопутствующей патологии

Анестезия: общая анестезия с искусственной вентиляцией легких.
NB! Интраоперационно показана установка интестинального зонда на 15-20см ниже связки Трейца.

[Dacher]

[Александр Петрушин]

http://www.общество-хирургов.рф/stranica-pravlenija/klinicheskie-rekomendaci/urgentnaja-abdominalnaja-hirurgija

[Ю р и й]

[Александр Петрушин]

Вот насчет энтерального зонда я как раз согласен.
«При язве желудка, пептической язве анастомоза, подозрении на рак желудка, лейомиоме желудка обязательно выполнять биопсию уже при выполнении первой ФГС, если нет угрозы рецидива кровотечения.» - вроде речь идет как раз о кровотечениях.
«Рентгеноскопия желудка - выполняется при избрании консервативной тактики ведения больного на 3-5 сутки после поступления в стационар при уже установленном источнике кровотечения для исключения таких заболеваний, как грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, инфильтративная форма рака желудка, дуоденостаз, а также для исключения осложнений язвенной болезни - пенетрация язвы, стеноз.» - ??? А что при эндоскопии нельзя исключить?
«Дуоденальное зондирование (причиной 30% всех видов язв является описторхоз).» - никогда не слышал о подобной статистике, может, кто знает, поправьте. Вообще считал, что дуоденальное зондирование уже кануло в историю.
«Локальная гипотермия желудка с помощью пузырей со льдом.» - ну это вообще из 19 века.
«Диета Мейленграхта с первых суток поступления в стационар при выборе консервативной тактики ведения больного.» - не встречал доказательных работ о преимуществе данной диета в сравнении с обычным щадящим столом.
«Гастопротекторы: альмагель по 1 столовой ложке 6 раз в сутки или его аналоги.» - эффект кратковременный, вызывает запоры. К тому же излившаяся кровь ощелачивает не хуже.
«раствор кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 3-х суток, затем перейти на прием per os кваматела 40 мг в сутки (или омепразол, эзомепразол, париет, лосек).» На первом месте должен быть лосек или нексиум. Эффективность кваматела в настоящее время подвергается сомнению.
«платифиллин 0,2% - 1,0 подкожно 3 раза в сутки;» - ??? зачем
«Операция в плановом порядке после полной остановки кровотечения показана при незажившей язве и при наличии других осложнений (пенетрация, стеноз) через 18-21 день.» - не согласен, данные рекомендации отдают 20-летней давностью.
«При кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки наиболее оптимальной операцией признана стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу с иссечением язвы или выведением ее за контур двенадцатиперстной кишки (экстерриторизацией).» Опять ваготомия! Уважаемые зарубежные коллеги, у Вас тоже ваготомия на первом месте при язвенных кровотечениях?
«При выполнении любых операций показана установка назоеюнального зонда (на 30 см ниже связки Трейтца) для последующего раннего кормления (со 2-х суток). В послеоперационном периоде показана антибактериальная терапия, анальгетики, инфузионная терапия, сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после операции, электростимуляция кишечника. Вставать можно со 2-3 суток после операции. На 12-14 сутки после операции обязательна контрольная рентгеноскопия желудка.» Ни слова о продленной эпидуральной аналгезии. Сифонные клизмы – зачем? Простой недостаточно? Электростимуляция кишечника при наличии эпидуры не нужна. Кто-нибудь еще ее выполняет? Контрольная рентгеноскопия желудка на 12-14 сутки – с целью чего?
«Синдром Маллори-Вейсса. Операция показана при продолжающемся кровотечении при кровопотере тяжелой степени при без-успешности эндоскопической его остановки.» А зонд Блеккмора?
«Пептическая язва анастомоза. При остановленном кровотечении после купировании анемии показано дообследование….анализ желудочного сока (через 2 суток после отмены всех Н2 Н-блокаторов, антацидов и спазмолитиков)» Еще где-нибудь делают анализ желудочного сока? Спазмолитики – зачем?
«Пептическая язва анастомоза. Оперативное лечение при поступлении показано только при продолжающемся кровотечении. Мини-мальный объем - гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы, при наличии технических возможностей - стволовая ваготомия.» насчет минимального объема – возможно. Стволовая ваготомия – сомнительно да и технически трудно. Я за резекцию анастомоза.

[Dacher]

Сложно читать ваш пост, много букв. ))
Вы бы как то обозначили волнующие вас моменты, а то сливается все в одну кучу.

Попытаюсь немного пояснить принципиальную ситуацию. В настоящее время по вопросу тактики при ЖКК, хирурги в России разделились на 2 лагеря.
1. Приверженцы активно-индивидуализированной тактики. Т.е. показанием к операции является не эндоскопическая картина а тяжесть кровопотери. Продолжающееся кровотечение, кровот. тяжелой степени - немедленная операция, средняя - отсроченная ну и т.д. Эндоскопических гемостаз здесь применяют как временную остановку кровотечения, для подготовки больного к операции. Как оперировать это уже ньюансы, которые тоже обсуждаются.

2. Выжидательная тактика. Т.е. эндоскопический гемостаз и блокаторы протонной помпы до упора. Вторая, третья волна кровотечения, но продолжается консервативная терапия и попытки эндоскопического лечения. Операция только в самом крайнем случае да и то только прошивание.

[Александр Петрушин]

[Алекс]

Что касается ингибиторов протоновой помпы, можно прочитать здесь - http://vrachirf.ru/concilium/3055.html

Неожиданный эффект ингибиторов протонной помпы

Публикации /
Кардиология/
Неожиданный эффект ингибиторов протонной помпы

Ингибиторы протоннный помпы широко используются в практике.



В последнее время появилась озабоченость увеличеним крупных кардиальных событий на фоне их приема , без понятной причины.



Авторы предложили механизм развития этих коронарных осложнений.

Следует заметить , что эти риски распространяются и на лиц в общей популяци, без кардиологической сопутствующей патологии.


Был открыт механизм при котором ИПП нарушают процесс релаксаци сердечной мышцы за счет эффекта подавления активности enzyme DDAH (for dimethylarginine dimethylaminohydrolase), который является критично важным для оттока ADMA (asymmetric dimethylarginine) из тканей и циркуляции.

Т.к. ADMA является endogenous inhibitor of nitric oxide synthase, накопление ADMA приводит к нарушению сосудистой релаксации, сосудистого гомеостаза.

Раньше это было известно на преклинических моделях, ейчас выявлено и у людей.



Уповнень ADMA связан с выраженностью с-с заболеваний, и является независимым фактором риска для major adverse cardiovascular events (MACE). Таким образом, ИПП ингибируют DDAH , что повышает риск сердечных катастроф, приводя сижению выработки endothelium derived nitric oxide в эндотелиальных клетках.

Эта новость была неприятным сюрпризом , в связи с широким распространением ИПП для лечения гастроэзофагальных болезней.



Хотя кратковременное применение является относительно безопасным, при длительном применении рекомендуется расматривать их замену на Н2-блокаторы у которых сердечные риски осутствуют.



Эти препараты сейчас стали безрецепторными и с учетом этой новости, больным следует согласовыватьприем ИПП с доктором, особенно лицам с низким уровнем магния в крови, тенденцией к нарушению ритма, склонностью к переломам.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23760821



И еще

по ИПП нет данных в пользу того что высокие дозы ИПП эффективнее низких при желудочно-кишечных кровотечениях.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23760821

[Dacher]

[Алекс]

[Dacher]

Нарушения эвакуации бывают разные. И сроки их возникновения тоже разные.

[Александр Петрушин]

[Карлов Денис]

Не могу технически полностью включиться в дисскусию. Но эпидуральная анестезия при кровотечении и гиповолемии противопоказана.

[Александр Петрушин]

[Dacher]

Если же больной ходит в туалет сам, конечно же клизму ему никто не назначает. Разум же должен быть во всем. Если ваша ЦРБ, может позволить себе широко пользоваться лосегом и прочими прелестями современной медицины, я только рад за вас.