...Холецистэктомии: годовой доклад качества процедуры за 2012

[JanSchmidt]

[JanSchmidt]

...из вчерашнего...(к теме отношения не имеет)









Verlegunsgsbericht
21.06.2013


Sehr geehrter Herr Kollege,

wir berichten ?ber Ihre Patientin Martina W., geb. 21.09.1962, die sich vom 11.06.2013 - 21.06.2013 in unserer station?ren Behandlung befand.

Diagnosen:
V.a. gedeckt perforierte chron. Cholezystitis mit massivem Ikterus
ERCP: Einlage einer Pankreasendoprothese
Hohlorganperforation
Re-ERCP: frustran
Re-ERCP mit Stent-Einlage: keine Choledocholithiasis
Cholezystolithiasis
bek. art. Hypertonie



Epikrise:
Frau W. wurde mit einem Ikterus unklarer Genese vom Hausarzt bei uns eingewiesen. Die Patientin gab bei Aufnahme an seit ca. einer Woche unter starken Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den R?cken gelitten zu haben. Es bestand kein Fieber und kein Sch?ttelfrost. In den letzten 3 Tagen war der Patientin dann eine Verf?rbung der Haut aufgefallen. Das Bilirubin bei Aufnahme lag bei 16,3 mg/dl. Sonographisch zeigten sich deutlich erweiterte intrahepatische Gallenwege sowie eine Cholezystolithiasis.
Wir f?hrten eine ERCP durch. Die Untersuchung war schwierig, eine Pre-Cut Papillotomie war n?tig und eine Pankreasendoprothese wurde eingelegt. Bei KM-Austritt wurde Verdacht auf Perforation gestellt.
Zur antibiotischen Abschirmung erhielt die Patientin Tazobac und wir behandelten sie hochdosiert mit PPI. Im CT-Abdomen wurde ebenfalls hochgradiger Verdacht auf Hohlorganperforation unklarer Lokalisation bei extraluminaler Luft mit Verteilung prim?r um das duodenale C gestellt mit Bild eines Aufstaus der intrahepatischen Galleng?nge.
Sonographisch wurde bei extra- und intrahepatischer deutlicher Gallengangserweiterung V.a. Choledocholithiasis gestellt.
Auch in einer erneuten ERCP gelang keine Darstellung des DHC.

Das Bilirubin stieg im Verlauf auf 26 mg/dl an, und die Patientin hatte eine leichte Erh?hung der Entz?ndungsparameter ohne Fieber oder Sch?ttelfrost. Klinisch traten z.T. leichte Oberbauchschmerzen auf, ansonsten war die Patientin ausser dem massiven Ikterus beschwerdefrei.

In einer MRCP zeigte sich auf H?he der Hepaticusgabel ein Kontrastierungsabbruch mit einer auf ca. 4 cm L?nge fehlender Kontrastierung des DHC. Kaudal hiervon war der DHC regelrecht und schm?chtig dargestellt. Die Ursache des Verschlusses lie? sich in der aktuellen Untersuchung nicht kl?ren (endoluminaler Tumor?). Eine tumor?se Kompression von au?en lie? sich nicht nachweisen.
In einer erneuten ERCP gelang die Einlage einer Endoprothese. Hier zeigte sich eine weiche, langstreckige DHC-Stenose unklarer Dignit?t ohne Anhalt f?r eine Choledocholithiasis.

Zum Ausschlu? eines tumor?sen Geschehens f?hrten wir eine KM-Sono durch, in der sich nun ein ca. 4 cm gro?er Leberrundherd mit wash-out-Ph?nomen zeigte.
Endosonographisch stellten sich Lymphknotenvergr??erungen im Trunkus und Pankreasschwanzbereich dar, Darstellung der intrahepatischen L?sion nicht m?glich. In einer Kontrolle im Abdomen-CT wurde dann der V.a. eine gedeckt perforierte chronische Cholezystitis gestellt (nach m?ndlicher Mitteilung durch den Radiologen).

Wir stellten Frau W. unseren chirurgischen Kollegen vor und bedanken uns f?r die prompte ?bernahme zur Cholezystektomie.

Befunde:

ERCP: Schwierige Untersuchung. Multiple, gangausf?llende Konkremente DD Perforation. Pankreasendoprotheseneinlage. Pre-Cut Papillotomie.

Abdomen-CT: Hochgradiger Verdacht auf Hohlorganperforation unklarer Lokalisation bei extraluminaler Luft mit Verteilung prim?r um das duodenalen C und Kontrastmittelparavasat (laut Anforderungen entsprechend dem w?hrend der ERCP verabreichten Kontrastmittels). Bild eines Aufstaus der intrahepatischen Galleng?nge. Vager Verdacht auf ein ca. 2,8 x 2,6 cm durchmessendes Gallenblasenkonkrement. Drainager?hrchen im Ductus pancreaticus. ?brige Befunde wie oben beschrieben.

Abdomen-Sonographie: Extra- und intrahepatische deutliche Gallengangserweiterung mit V.a. Choledocholithiasis.
Pankreasendoprothese in situ. Keine freie Fl?ssigkeit, keine freie Luft.

Re-ERCP: Erneut keine Darstellung des DHC gelungen Liegende Pankreasprothese

MR+MRCP: Ausgepr?gte Erweiterung der intrahepatischen Gallenwege. Auf H?he der Hepaticusgabel Kontrastierungsabbruch mit einer auf ca. 4 cm L?nge fehlender Kontrastierung des DHC. Kaudal hiervon ist der DHC regelrecht und schm?chtig dargestellt. Die Ursache des Verschlusses l?sst sich in der aktuellen Untersuchung nicht kl?ren (endoluminaler Tumor?). Eine tumor?se Kompression von au?en l?sst sich nicht nachweisen. Erg?nzende Computertomographie empfohlen.
Gallenblasenhydrops mit gro?em Konkrement. Pankreas regelrecht, kein Aufstau des Ductus Wirsungianus. ?brige Abdominalorgane in dieser Technik regelrecht.

Re-ERCP: Weiche, langstreckige DHC-Stenose unklarer Dignit?t. Erfolgreiche Endoprotheseneinlage ?ber die Stenose in den DHC.

KM-Sonographie: Neuer Herd im rechten Leberlappen DD (bestenfalls) Abszess DD Tumor.

EUS: Eine Lymphknotenvergr??erungen im Trunkus und Pankreasschwanzbereich. Keine Darstellung der intrahepatischen L?sion. DHC mit gut liegendem Stent ohne weitere Auff?lligkeiten. Cholezystolithiasis.

Drei Phasen Leber-CT: Nach m?ndlicher Mitteilung durch den Radiologen V.a. gedeckt perforierte chron. Cholezystitis (DD Tumor nicht sicher auszuschlie?en aber unwahrscheinlich). Schriftlicher Befund folgt.


Behandlungsvorschlag: ?bernahme zur Cholezystektomie

Medikamente bei Entlassung: Bitte der Kurve entnehmen


Mit freundlichen kollegialen Gr??en

[mikheev]

Нихт ферштейн!

[Алекс]

[mikheev]

[JanSchmidt]

[Felix Augustus]

[JanSchmidt]

[КАА]

[JanSchmidt]

Персональный ключ - это распределение должностей в клинике
1 - шеф
2 - оберврача направлений (висцеральный и торакальный)
5 - оберврачей
8 - ассистентов

Я так понял, что Александра удивила цифра 290 холецистэктомий в год и он поинтересовался персоналом...

Цифры каксаются холецистэктомий, если кто-то хочет узнать статистику ХЭ, то в Германии - лучший регистр (как например в Дании и Швеции лучшие регистры по грыжам)... в Германии уже лет -дцать (точно не знаю) каждый случай ХЭ обязан быть запротоколирован и подан в регистр... касается так же пневмоний, каротидов...

[Александр Петрушин]

Ничего не понял, но должен сказать Вам, уважаемый Ян, что все это ерунда! Суета сует, как говорил классик, и всяческая суета. Койко-день - вот главный показатель работы отделения. А также ежедневное количество незанятых кроватей, объем отходов и количество окурков, разбросанных возле входа в отделение. Вот это надо учитывать, за это карать и поощрять. А вы реестры какие-то показываете. Примитивно мыслите, коллега!

[JanSchmidt]

[Александр Петрушин]

Спасибо за разъяснение! Хоть что-то стало понятно. Расслабьтесь, Ян! Вы человек без юмора? Судя по выраженнию аватара , вроде нет...

[JanSchmidt]

[Felix Augustus]