...бывает и так 2....

[JanSchmidt]

Operationsbericht



OP-Nr.: 2037873
Operation: Allg. Chir. Operation station?r
Patientin: D, Annegret, geb.: 15.02.2013
station?r seit 27.04.2013 Intensivstation 10
OP-Tag: 27.04.2013 von: 20:20 bis: 23:00
OP-Raum: Saal 5
An?sthesie-Art: Allgemeinan?sthesie

Diagnose:Boerhaave-Syndrom mit distaler (aboraler) ?sophagusruptur ?ber 5 cm links latero-ventral bei Massivem Erbrechen am 26.04.2013 abends
Zustand nach Laparotomie im Krankenhaus V… am 27.04.2013 nachmittags
Verlegung zu uns am 27.04.2013 nachmittags, intubiert und beatmet
Zustand nach, im Krankenhaus V... durchgef?hrter, intraoperativer ?GD

Operation: Re-Laparotomie, transhiatale Darstellung des aboralen ?sophagus, zweireihiger ?bern?hung der Ruptur (musculo-mucosal sowie rein muskul?r mit PDS 4/0); Aufkleben eines Tachosils der Gr??e 9,5 x 4,8 cm
Aufn?hen einer modifizierten Fundusmanschette; Jejunokath-Anlage; Lavage mit 7 l physiologischer Kochsalzl?sung und 1 l Braunoll?sung 1:10; endg?ltiger Bauchdeckenverschluss; Einlage Easy-Flow-Drainage im Douglasraum (Ausleitung ?ber den rechten Unterbauch); Einlage einer Blake-Drainage dorsalseitig vom ?sophagus in das Mediastinum rechtsseitig (Ausleitung ?ber den rechten Mittelbauch); Einlage einer Blake-Drainage dorsalseitig ?sophagus linksseitig (Ausleitung ?ber den linken Mittelbauch)

Operateur:Dr. med. Jan Schmidt
Assistenz: Dr. med. Jens-Timо ..., Mohamed ...
An?sthesist: Ulrike
OP-Schwester: Carina


Indikation:

Es erfolgt die Verlegung der Patientin aus dem Krankenhaus V… intubiert und beatmet nach dort erfolgter explorativen Laparotomie mit Drainageneinlage.

Zur Vorgeschichte: Am Abend des 26.04.2013 Erbrechen nach Genuss von Spargel und Rindfleisch. Daraufhin um Mitternacht einsetzende Schmerzen. Vorstellung im Krankenhaus V… gegen 00.30 Uhr. Bei blander Labordiagnostik zun?chst zuwartendes Verhalten. In den Morgenstunden des 27.04.2013 im Krankenhaus V… AZ-Verschlechterung mit Zunahme abdomineller Beschwerdesymptomatik. Die daraufhin durchgef?hrte Abdomen?bersichtsaufnahme zeigte Freiluft unter dem Zwerchfell. Somit Indikationsstellung zur Laparotomie seitens der Kollegen bei ebenfalls steigenden Entz?ndungsparametern. Intraoperativ zeigten sich im Oberbauch streifige Ver?nderungen im Fundusbereich des Magens. Es erfolgte die Durchf?hrung einer ?GD. Hier Nachweis einer ?sophagusruptur. Kontaktaufnahme mit uns mit der Bitte um ?bernahme der Patientin zur weiteren operativen Versorgung.

Die Verlegung der Patientin erfolgt mit Notarztbegleitung intubiert und beatmet. Die Patientin ist beim Eintreffen kreislaufstabil. Nach zun?chst erfolgter neuerlicher ?GD auf der operativen Intensivstation mit Nachweis einer Ruptur des aboralen ?sophagus ?ber ca. 3 bis 4 cm mit daran befindlichen Essensresten, welche geborgen werden k?nnen, erfolgt die Durchf?hrung eines Computertomogramms mit vorsichtiger oraler Kontrastierung ?ber eine endoskopisch-kontrolliert vorgeschobenen Magensonde. Hier best?tigt sich der Kontrastmittelaustritt auch in die freie Bauchh?hle. Es zeigt sich eine Umgebungsreaktion im Sinne einer beginnenden Mediastinitis. Die Indikation zur operativen Sanierung war bereits vor der Schichtr?ntgenbildgebung gestellt worden. Direkte Einschleusung der Patientin in den OP-Tag. Die Tochter der Patientin wurde telefonisch ?ber das Vorgehen informiert und ist einverstanden.



Technik und Befund:

Patientenidentifikation nach den Kriterien des Forums Patientensicherheit (s. gesonderte Dokumentation). Die Patientin ist mir aus der Voruntersuchung pers?nlich bekannt. Eine Antibiose war bereits pr?operativ initiiert worden. Die Operation findet in Steinschnittlagerung auf dem Schalentisch statt. Nach viermaliger Hautwischdesinfektion mit Braunoderm erfolgt das Abdecken mit sterilen und wasserundurchl?ssigen Klebet?chern in ?blicher Art und Weise. Wiederer?ffnen der Laparotomie und Erweiterung nach kaudal. Vorlegen von Wundrandt?chern. Einsetzen eines Rahmenhaltesystems und des Stuhlerhakens. Zun?chst Mobilisation entlang des Ligamentums falciforme sowohl elektrochirurgisch als auch mittels Durchtrennung ?ber Overholtligaturen. Exploration des Bauchraumes. Die eingelegte Robinsondrainage wird freiliegend in der Bauchh?hle vorgefunden. Diese wird entfernt. Das D?nn- und Dickdarmpaket imponiert unauff?llig. Leber unauff?llig. Gallenblase unauff?llig. Im Oberbauch zeigt sich eine lokale peritonitische Reizung am gastro?sophagealen ?bergang. Eine Perforation ist prim?r nicht erkenntlich. Kleinkurvaturseitig zeigt sich das Omentum minus partiell inzidiert. Auch hier vereinzelte dezente Fibrinbel?ge. Der Magen imponiert als Schlauchmagen recht schlank. Die ?brigen Bauchorgane sind unauff?llig.

Zun?chst Zuwendung zum ?sophagogastralen ?bergang. Hier Inzision des Peritoneums parietale. Vorsichtiges Vorschieben einer 14 mm-Magenschlauchdrainage in der Gaster unter digitaler Kontrolle. Nunmehr Darstellen des rechten als auch linken Zwerchfellschenkels bis zur Kreuzungsstelle. Es zeigt sich keine Hiatushernie. Das Gewebe ist teilweise sulzig in diesem Bereich ver?ndert. Unterfahren des terminalen ?sophagus und Anz?geln des selbigen mittels flexiblen Z?gels. Im Rahmen dieser Pr?paration zeigt sich die partiell intraabdominal gelegene Perforationsstelle am aboralen ?sophagus ?ber ca. 2 cm. Es folgt die weitere Mobilisation des ?sphagus in das Mediastinum hinein, wobei hierbei das ganze Ausma? der Ruptur sichtbar wird. Diese reicht ?ber ca. 5 cm bis in das Mediastinum hinein. Hier auch lokale Mediastinitis bereits erkennbar. Bergen von weiteren Nahrungsmittelresten, soweit eruierbar, bis die Rupturstelle sauber anmutet. Sp?lung in diesem Bereich mit 1:10 verd?nnter Braunoll?sung mehrfach und Absaugen des Sekretes. Nachfolgend Naht des rupturierten ?sophagus zweireihig, zun?chst musculo-mucosal sowie nachfolgend muskul?r in fortlaufender Nahttechnik mit Prolene 4/0. Aufkleben eines 9,5 x 4,8 cm messenden Tachosils auf die ?bern?hung. ?ber den bereits liegenden Magenschlauch erfolgt die Gabe von verd?nnter Methylenblaul?sung als Dichtigkeitspr?fung. Die ?bern?hung imponiert suffizient. Ob der Tatsache, dass die Ruptur weit in das aborale Mediastinum hineinreicht, ist eine konventionelle Fundoplikatio auch aufgrund des schlauchartig gebildeten Magens nicht m?glich. Es erfolgt somit eine Hemiplikatio. Hierf?r Gro?kurvaturseitige als auch kleinkurvaturseitige Mobilisation des Fundus mit dem UltraCision-Ger?t. Hierbei nach Vorlegen von zwei Haltef?den mit PDS 3/0 oral der Ruptur Hochschlagen des Gasters und Fixierung des selbigen mit den bereits vorgelegten F?den. Linkslateral zus?tzliche Fixierung mit einer PDS 3/0-Naht sowie einer zus?tzlichen PDS 3/0-Naht am Zwerchfell. Rechtsseitige Fixierung der Hemiplikatio mit drei weiteren N?hten mit PDS 3/0 am ?sophagus. Der Fundus zeigt sich in diesem Bereich gut durchblutet. Es f?llt der Entschluss zus?tzlich zur Einlage eines Jejunokaths bei zun?chst nicht m?glicher oraler Ern?hrung. Hierf?r Aufsuchen einer geeigneten Jejunalschlinge, ca. 40 cm ab dem Treitz’schen Band. Stichinzision im Bereich der linkslateralen Bauchwand und Hindurchf?hren des Jejunokaths nach intraabdominal. Nachfolgend Stichinzision der zuvor gezeigten Jejunalschlingen und zun?chst intramurales Tunneln der Darmwand und sodann Legen des Katheters in das Lumen in aboraler Richtung. Einscheiden des Jejunalkatheters mittels dreier PDS 4/0-F?den.

Nachfolgend wird die Jejunalschlinge an der linkslateralen Bauchwand im Bereich des Durchtritts des Katheters mit vier Einzelknopfn?hten mit PDS 4/0 ebenfalls fixiert. Annaht des Jejunokaths an der Kutis linkslateral. Nunmehr Sp?lung des Situs mit 7 l physiologischer, k?rperwarmer Kochsalzl?sung bis klares Sekret zur?ckl?uft. Sp?lung nachfolgend mit 1 l 1:10 verd?nnter Braunoll?sung als auch nochmals 1 l physiologischer Kochsalzl?sung zum Auswaschen der Braunoll?sung. Einlage einer Easy-Flow-Drainage in den Douglasraum und Ausleitung der selbigen nach rechtslateral ?ber den Unterbauch. Einlage zweier Blake-Drainagen dorsalseitig des ?sophagus in das aborale Mediastinum. Ausleitung der selbigen nach linkslateral im Mittelbauch als auch rechtslateral im Mittelbauch. Entfernung der Baucht?cher und des Rahmenhaltesystems. Reposition des D?nndarmpaketes. Instrumente und Baucht?cher werden f?r vollz?hlig befunden. Verschluss der Bauchdecke als durchgreifende Faszienperitonealnaht mit zwei Maxonschlingenn?hten. Nochmalige Desinfektion des Subkutangewebes und Verschluss der Haut mit dem Klammernahtger?t.

Gewebsdetritus zur feingeweblichen Untersuchung.
Die nochmalige Z?hlkontrolle ergibt Vollst?ndigkeit der Instrumente und Baucht?cher.


Postoperatives Procedere:
Intensivmedizinische ?berwachung auf der operativen Intensivstation 10. Antibiose iv. weiter. Weiter n?chtern. Jejunokath nach Aufbauschema ab dem 28.04.2013 mit klarer Fl?ssigkeit best?cken. Keine programmierte Re-Lavage.


Dr. med. Jan Schmidt
Oberarzt / 30.04.2013/

[Илья Пигович]

Ян, нихт ферштейн, в двух словах переведите для народа.

[JanSchmidt]

Да задайте в Гугл-переводчик , я проверял...

[Felix Augustus]

[JanSchmidt]

[Алекс]

[Felix Augustus]

[JanSchmidt]

[Илья Пигович]

Вот вам перевод, если кто-то что-то поймет - хорошо. А нет - будут немцы между собой общаться.

Отчет о работе



OP-Нет. 2037873
Хирургия: Общие. Хирургическая операция стационарных
Пациент: D, Annegret, дата рождения: 15.02.2013
стационарные с 27.04.2013 ICU 10
В день операции: от 27.04.2013: 20:20 до: 23:00
Операционная комната: номер 5
Анестезия Тип: Общего наркоза

Диагноз: синдром Бургаве с дистальной (спинной) разрывом пищевода около 5 см влево латеро-вентральной массивная рвота вечером на 26.04.2013
После лапаротомии в больнице ... V на 27.04.2013 во второй половине дня
Передача нам на 27.04.2013 во второй половине дня, интубация и вентиляция
Государство, в больнице V. .. выполняется, интраоперационная ФГДС

Операция: Re-лапаротомия, Transhiatal представление аборальной пищевода, двухрядный ушивание разрыва (мышечно-слизистых и мускулистые, с чистой PDS 4/0); торчащие Tachosils размером 9,5 х 4,8 см
Сшить манжеты модифицированный глазного дна; Jejunokath системы; промывание 7 литров физиологического раствора и 1 литр Braunoll?sung 1:10; окончательное закрытие брюшной, подкладка Easy-дренажного стока в области Дуглас (Выход через правую нижнюю часть живота), вставьте сливную Блейк dorsalseitig пищевода в средостении на правой стороне (Выход через правую живота посередине); вставить dorsalseitig Blake сливной пищевода левой стороне (Выход через левую живота посередине)

Хирург: д-р Med янв Шмидта
Помощник: д-р Йенс-Timо ... Мохамед ...
Анестезиолог: Ульрике
Хирургическая медсестра Карина


Показания к применению:

Это передача пациента из больницы ... V интубация и вентиляция для успешной там лапаротомии с дренажной диафрагме.

Справочная информация: Вечером 26.04.2013 рвоту после еды спаржей и говядины. Затем в полночь начала боли. Презентация в больнице ... В до 00,30 часов. В мягкой лабораторной диагностики первой zuwartendes поведения. В ночь на 27.04.2013 в больнице ... V AZ деградации с увеличением брюшного симптоматику. Затем выполняется обзорная рентгенограмма брюшной показал свободного воздуха под диафрагмой. Таким образом, показания к лапаротомии путем коллег также растет воспалительных параметров. Интраоперационная показал эпигастральной полосатым изменения глазного дна желудка. Это была реализация здравоохранения. Здесь свидетельство разрыва пищевода. Обратившись к нам с просьбой перевести больного дальнейшего хирургического лечения.

Перемещение пациента интубация и вентиляция с машиной скорой помощи компании. Пациент схема устойчива по прибытии. После первой успешной обновляется ФГДС на хирургическом отделении интенсивной терапии с признаками разрыва аборальной пищевода приблизительно от 3 до 4 см нем остатки, которые могут быть спасены, выполняя КТ сделано с тщательной устной отличие над эндоскопически контролируемые расширенным желудочный зонд. В данном случае экстравазации контрастного вещества подтвердили в брюшной полости. Это показывает реакцию среды в смысле начальной медиастинитов. Показанием к хирургической реконструкции были поданы перед фильмом рентгеновских изображений. Прямое введение пациента в операционную день. Дочь пациента сообщили по телефону о порядке и соглашается.



Технология и результаты:

Идентификация пациентов в соответствии с критериями безопасности Форум пациента (см. отдельную документацию). Пациент лично известно мне от предварительного следствия. Лечение антибиотиками уже были начаты до операции. Операция проходит в литотомическом положении на поднос таблице. После четырех кожу дезинфицирующим средством, как Braunoderm покрытие с стерильными салфетками и водостойкий клей в обычной манере. Возобновление и расширение лапаротомии каудально. Отправить края раны полотенец. Установка системы и рамки, удерживающей Stuhlerhakens. Во-первых, мобилизации вдоль серповидной связки и electrosurgically и путем рассечения о Оверхолт лигатуры. Исследование органов брюшной полости. Вставляется сливной Робинсон найден будет кто лежащий бесплатно в брюшной полости. Это будет удален. Тонкий и толстый кишечник системы впечатляет обыкновенный. Печень обыкновенный. Желчный пузырь без особенностей. В верхней части живота показывает местные раздражения брюшины в желудочно-пищеводного соединения. Перфорации в первую очередь не узнаваем. Kleinkurvaturseitig показывает малого сальника частично надрезанные. Опять же, несколько сдержанный фибрина. Желудок впечатлил довольно тонкий, как желудочный зонд. Других органов брюшной полости в норме.

Во-первых, обращаясь к пищеводно-желудочного соединения. Здесь разрез париетальной брюшины. Тщательно продвижения 14 мм желудочный зонд дренаж в Гастером под цифровым управлением. В настоящее время представляют правую и левую ногу диафрагмальной точки пересечения. Она не показывает никакую грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Ткань частично изменен в студенистый части. Вождение под терминал пищевода и Anz?geln тот самый гибкие средства повод. В рамках этой подготовки, частично внутрибрюшинно расположены на спинной перфорации пищевода составляет около 2 см. Из этого следует, дальнейшая мобилизация ?sphagus в средостение, которое в данном конкретном случае степень разрыва видна. Это распространяется на около 5 дюймов вверх в средостение в нее. Здесь местные медиастинитов уже очевидны. Горы другие остатки пищи, насколько не быть выявлены до разрыва anmutet чистой. Орошение в этой области разбавленной 1:10 Braunoll?sung несколько раз, и стремление выделениями. Ниже шов разрыва пищевода двухрядные, первый мышечно-слизистых и мышечной ниже в непрерывном технику шва проленовой 4/0-я Вставлять 9,5 х 4,8 см, измеренный Tachosils наложения швов. Уже лежащих на администрацию желудочный зонд разбавленного раствора метиленового синего является герметичность. Ушивание впечатлил достаточной статистики. Ли тот факт, что разрыв простирается далеко в спинной средостения, обычные фундопликацией не представляется возможным из-за желудка трубчатые сформирован. Существует, таким образом Hemiplikatio. Для этого Gro?kurvaturseitige и kleinkurvaturseitige мобилизации глазного дна с ultracision устройства. Здесь, представив два швов пребывания с PDS 3/0 устно разрыва удара высокой Gasters и исправить резьбу тот самый уже представили. Linkslateral дополнительной фиксации с PDS 3/0-Naht и дополнительный PDS 3/0-Naht диафрагмы. Правой односторонней фиксации Hemiplikatio с тремя другими швами с PDS 3/0 в пищеводе. Глазного дна показывает хорошее кровоснабжение в этой области. Там решение в дополнение к вкладу Jejunokaths сначала кормление через рот невозможно. Для этого Доступ подходящую петлю тощей кишки, примерно в 40 см от связки Treitz. Stab разрез в левой боковой брюшной стенки и попутные Jejunokaths после внутрибрюшного. Stab разрез ниже Jejunalschlingen показано ранее, и первый очный туннелей кишечной стенки, а затем катетер в просвет в спинной направлении. Einscheiden из Jejunalkatheters тремя PDS 4/0-F?den.

Впоследствии, тощей кишки контур также прикреплена к передней брюшной стенки в левой боковой области прохождения катетера с четырьмя швами с PDS 4/0-ой Linkslateral Jejunokaths привязанности швом из кутиса. Теперь ополосните Situs бег назад с 7 мкл физиологического, тело теплым физиологическим раствором до ясным выделениями. Впоследствии промывания 1 л разбавленного 1:10 и снова Braunoll?sung 1 л физиологического раствора, чтобы смыть Braunoll?sung. Вставьте Easy-дренажного стока в области Дуглас и тот же отторжения после rechtslateral на нижней части живота. Вставьте две Блейк стоков dorsalseitig пищевода в средостение спинной. Выход тот самый после linkslateral в средней живота и rechtslateral в середине живота. Удаление брюшной прокладки и рамки, удерживающей системы. Сокращение небольшой пакет кишечника. Инструменты и брюшной ткани оказываются полными. Закрытие брюшной стенки в качестве радикального Faszienperitonealnaht с двумя Maxonschlingenn?hten. Повторные дезинфекции подкожные ткани и кожу закрытие с степлера.

Gewebsdetritus для гистологического исследования.
Повторный подсчет контролирует выход полнотой инструментов и брюшной колодки.


Послеоперационный процедуру:
Интенсивный уход за мониторинг на хирургическом отделении интенсивной терапии 10 Антибиотики. дальше. Следующая трезв. Jejunokath для оснащения строительных схеме от 28.04.2013 с прозрачной жидкостью. Нет перепрограммирования промывание.


Д-р Ян Шмидт
Старший врач / 30.04.2013 /

[Владимир К]

Переводчик переводит некорректно: "Таким образом, показания к лапаротомии путем коллег также растет воспалительных параметров. Интраоперационная показал эпигастральной полосатым изменения глазного дна желудка."

О чем тут речь?

[Felix Augustus]

[JanSchmidt]

За почти 300 лет ( точнее с 1724 года) в мировой литературе описанно всего 900 случаев Бурхаве-синдрома... это не значит, что их всего 900 случаев было, как правило диагноз ставится при вскрытии... патология сопровождается 90% летальностью... тем самым Бурхаве будет покруче тотального панкреонекроза с МОН...

Это Вам 901 случай...

За всю свою карьеру встречался 3 раза с Бурхаве, в старой больничке мы пищеводами не занимались, после установлении диагноза переводили к Ицбики... в новой больничке пищеводы оперируют и концентрируют... оперировал сам впервые...

[mikheev]

Молодца, Ян! В Запорожье тоже 2 пациента со спонтанным разрывом н/3 пищевода выжили...

[Карлов Денис]

Ян, а зачем крючки в марлю одеты?

[JanSchmidt]