... нужны советы... а я тут мало чем могу помочь... на все про все 3 дня...

[JanSchmidt]

... короче... вчера под вечер возращаюсь домой, лечу по автобану 200 и получаю письмишко в личку от одного коллеги... отвечать разумеется сразу не стал, но задумался...

Письмо следующего содержания...


"Ян, добрый день. Выручьте гайдом по дивертикулиту, пожалуйста. Я, кажется, попал в скверную историю. Надо готовится спасать собственную задницу. Заранее признателен."

с гайдами по дивертикулиту проблема, их просто не существует, старые отменены, новые в ближайшие года два не примут... там все запущенно... консенсуса нет даже внутри дисциплин, не говоря уже о междисциплинарных разногласиях... всебольнички работают по внутриклиническим стандартом... ну и исхода из последующего повествования тут никаких гайдов не нужно...

... но само обращение говорит, что коллега столкнулся с серьезной проблемой... разумеется я попросил его описать ситуацию, получил сумбурное и эмоциональное письмо... короче... ситуация касается постсовковских особенностей здравоохранения, а я в этом мало что понимаю, кроме того, что все это надо окончательно грохнуть... я посоветовал обратиться в клуб, но коллега не желает... опасается, что во-первых "гавном закидают", во-вторых ктото из участноков может и прочитать... вобщем предложил я от своего имени обратиться, что и делаю с разрешения коллеги...

"Да, собственно, я полазал в инете - статьи все больше не наши, смысл один: оперативное лечение только при развитии угрожающих жизни состояний: кровотечение, которое не останавливается консервативно, перитонит, непроходимость, абсцесс значимый. вроде я в курсе. Методика операций меня интересует не очень - оперировал больного не я (вернее я, но с хирургом санавиации, титулованным выше крыши, но в преклонном возрасте - решение об объеме принимал он). Собственно, ситуация изначально патовая: больной 29 г.р., 3 года назад нефрэктомия по поводу апастематоза, на операции диагностировали опухоль сигмы, которая и перфорнула на какие-то сутки п\о - Гартман, через 3 мес - закрытие колостомы - далее не наблюдался. колопроктолог ему сказал все ок. за 3 дня до обращения эпизод профузного кровотечения из ануса. Звонок другу - готовьтесь на колоноскопию. Доставлен с\п в состоянии геморрагического шока, спасли, кровотечение не рецидивировало. исподволь стала нарастать клиника инфильтрата в левой фланговой области без перитонита, но с явлениями частичной толсто-кишечной непроходимости. Мужик заслуженный, бывший директор школы и прочая, прочая: просился в областную больницу сразу. Начмеду вожжя под хвост попала - у него рак, кому он нужен с генерализацией ну и т.д и т.п. Я родне говоря - везите сами, в приемник привезете - никто не откажется, нет вы решайте. В общем между 2-х огней лечу и нашим и вашим: ставлю дивертикулит? рецидив опухоли? - антибиотики, инфузия, трансфузия и по мелочи. Колопроктолог за кадром комменты выдает - надо колоноскопию. Я, естественно боюсь, но сутки уже 5-6 - а динамика вялая, правда, живот меньше болеть стал, барий за сутки до поперечки дошел, кишки не раздутые. подала на ФКС, начмед нашла рецедив опухоли без обтурации просвета, гистологию взяла. В тот же день начало больного как шарик раздувать. Говорю - перфорация там. Да какая перфорация - живот спокойный. ну, в общем, кое-как заставил снимок стоя сделать, подтянули санавиацию, в брюхе воздух, и справа от Трейца вонючий ретроперитонеальный абсцесс с прорывом. инфильтрата по ходу толстой кишки нет, перфорацию не нашли, . кончилось дренированием абсцесса и брюшной полости. сутки на третьи родня добилась перевода в ОКБ, там народ еще раз слазил в живот - дренажи поменял, ну и закономерный исход на фоне полиорганной. Гистология как и ожидалось - воспаление, пат-ан диагноз - дивертикулит, микроперфорация, заключение не читал, на вскрытии не был.
Закономерный исход - жалоба: наш папа безвременно ушел из жизни по вине лечащего врача и начмеда - халатность, наказать. Ну наказать - это как водится, жаль конечно высшую, какие-никакие деньги, пугает халатность. Формулировка вполне для кичи сгодится.
Как бы большой вины за собой не чую - на операции фибрин был, но кишечник практически не среагировал, спавшийся и перистальтика сохранена, выпот геморрагический скудный, воняло только из забрюшинной клетчатки - т.е. перитонит не старый, свеженький. Ну, а в остальном... Все равно пойду крайним, на остальных не наедешь как по статусу, да и не буду - мне здесь жить и работать, если повезет. Вы мастер по стенке размазать - валяйте - буду морально готовиться к областному ЛКК в понедельник."

Короче... я так понял, что коллега желает быть подготовленным к ЛКК... продпологаю, что он опасается, что его могут сделать "козлом отпущения" (так вероятно и будет)... но может у кого есть идеи? может кто-то уже проходил подобное?

перед дискуссией проше принять к сведению следующие правила:

1. Адекватность случая не обсуждается, все строго по изначальным вопросам - что делать и какие возможны варианты на ЛКК, что говорить, на что обращать внимание и прочее...

ну например... лично все мои вопросы свзаны по большей части с тем, как велась документация? много критических моментов...

2. Дополнительной информации вероятно быстро не будет, так как коллега занят... завра в субботу на сутках без интернета... может быть удастся в воскресенье что-нибуди уточнить...

3. На все про все 3 дня... дельные предложения принимаются до утра понедельника...

4. Никаких off-topic... поймите правильно... случай можно будет "размазать" после понедельника...

[Алекс]

Несколько раз перечитал твое сообщение в RS. Честно говоря, вообще ничего не понял. какие претензии к лечащему врачу?

[Карлов Денис]

Что тут рекомендовать,те кто будет допрашивать, о слове "гайдлайн" не знают, в любом случае 2 основных принципа:
1.НА все обвинения говорить: "Виноват, исправлюсь"2.Принцип коллективный безотвественности ( PS. у гинекологов хорошо получается). Т.е.
с начмедом говорил, заведущим тоже. Санавиацию вызвал. Все это должно быть отражено в истории болезни.
И никаких гайдов, разорвут на куски.

[JanSchmidt]

[Наталья Сергеевна]

а что за опухоль в сигме изначально была то??? рак что ли?
описанный случай конечно похож на рецидив опухоли, с непроходимостью, распадом и кровотечением. странно что на вскрытии дивертикулит(
можно обосновать нетипичным течением заболеванияа
самое главное чтобы в истории всё было правильно записано и подписи при консилиумам, чтобы все были виноваты

[Tesora]

В любом случае надо валить на тех, у кого пациент умер. Се ля ви. Для этого нужно очень хорошо подготовиться морально и с медико-легально-бумажной стороны. ИБ - уже что есть, то есть, советовать, что там надо было писать не актуально. Нужно обосновать - железно - любую СВОЮ тактику и принятые решения.
Линия собственной защиты - пациент у меня лечился 10 суток, был стабилизирован, диагностирован, не смотря на отсутствие адекватной инструментальной поддержки, прооперирован, п/о период был стабильным. От меня пациента увезли живым. Что там случилось дальше - вопросы не ко мне. Каждое своё принятое решение по поводу ведения этого пациента обосновано с учётом его анамнеза, возраста, клинической картины, а так же медстатистики и рекомендаций по подозреваемым нозологическим патологиям.
Теперь это всё надо обосновать. Каждый свой шаг, вплоть до объёма регидрационной терапии.

Пациент поступил в скомпенсированном патологическом состоянии (описываем шок и все параметры) в подозрением на дивертикулит и рецидив опухоли.
(По статистике в Италии только 20% дивертикулитов диагностируются клинически и только 20% из этих 20% подлежат оперативному вмешательству по причине осложнений (4%). Остальные же 16% поддаются успешно консервативному лечению.)
Состояние пациента было стабилизировано консервативно. Это позволило провести исследования на наличие рецидива опухоли и/или дивертикулита, для подтверждения диагноза, а так же выбора дальнейшей тактики.
ФКС выполнена на 6-е сутки, когда объективно ..... , а лабораторные анализы подтверждали ...... . То есть, острая фаза дивертикулита - позади.
Неплохо было бы сказать, если возможно, что была выполнена КОНТРОЛЬНАЯ обзорная радиография живота после ФКС. Я думаю, что эндоскопист видела и описАла также наличие дивертикулов, помимо опухоли. Ни в коем случае нельзя говорить что пациент "вдруг вздулся". Ничего неожиданного для лечащего врача происходить не должно, а уж тем более ситуация, когда после ФКС обнаруживается воздух в брюшной полости. Это предвиденное осложнение.
Свободный воздух - вызов специалиста санавиацией - операция. До этого показаний к операции - не было.
Ретропаритонеальный обсцесс - случайная находка. Увы, отсутствие инструментальной диагностики, а так же вялотекущий воспалительный процесс, характерный для гериатрического возраста, не позволили установить наличие абсцесса в дооперационном периоде. (Тут, при желании, можно втянуть и операцию, выполненную три года тому, которой этот абсцесс обязан. Контрольные наблюдения у уролога после операции, как проводились, когда было последнее и т.д.). Не забыть и про а/б терапию, которая всё же была назначена, хоть и по поводу дивертикулита (если мне не изменяет память - это расхождение диагнозов 2б степени?)
Дальше рассказываем п/о период, акцентируя внимание, на стабильности состояния, лабораторных показателях, желательно их улучшении и т.д. А потом пациента перевели в ОКБ.

[D-r Endo]

1. Перфорация наступила при выполнении колоноскопии и биопсии НАЧМЕДОМ.... до этого состояние было стабильным.
2. Хирургическая тактика правильная и свевременная.
3. Перевод тормозился администрацией, лечащий врач родственникам предлагал варианты.
4. Пациент переведен по этапам эвакуации в профильное отделение в стабильно тяжелом состоянии. Ухудшение в ОКБ. Вопрос был ли пациент помещен в ОРИТ или как онкобольной держался в общей палате?

[D.Kolesov]

Коллеги! Все, что вы говорите актуально для судебного процесса, не дай бог, конечно. Областная ЛКК - это аналог заседания комитета комсомола, если кто помнит, то есть виновник уже назначен и надо ему это только доказать. В противном случае, если признают всех правыми, следующая жалоба будет на ЛКК, им это не надо. Обвинить "областников" не удастся, они писали историю уже после вскрытия, там все Леге Артис, начмеда - себе дороже. Я бы избрал тактику, что всему виной атипичное течения патологического процесса на фоне возраста, перенесенных операций, дистопии внутренних органов, а главное отметить беспомощность лечащего врача против системы - то есть "я с самого начала знал, что только в условиях областной больницы будет положительный результат, но не смог отстоять свое мнение перед авторитетами, так же как не могу отстоять свою правоту перед членами ЛКК и т.д".
P.S. По моему, подозрение на перфорацию полого органа является противопоказанием к эндоскопическому исследованию, если я не прав эндоскописты меня поправят.

[Доктор 1977]

В интересной стране ВЫ (а может и мы )живете -экзитус больного 1929 г.р. должен обязательно закончиться наказанием врача....
Слабое место -время от перфорации до операции.Объем операции также может обсуждаться---какая причина абсцесса?
Желательно взять историю болезни(или ксерокс),если Вы уверены в ее качестве.
Не согласен с точкой зрения,что надо со всем соглашаться и каяться- спокойно доказывайте свою правоту,с акцентом на коллективное принятие решения (зав. ,начмед) ,на то,что Вы не автор операций, высокую вероятность летального исхода,учитывая тяжесть паталогии и возраст.
Удачи!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
По-возможности отпишитесь.

[Tesora]

Не важно, что виновник уже намечен (если намечен). Мы что, коллеги, овцы какие-то? Ведут на забой, а ты ещё и покайся? Просто забить того, кто уже наперёд кается! А в чём каяться-то? Ошибки были. Но в целом - нормальная тактика. Пусть ищут другого козла отпущения, послабее (раз система такая). А наш коллега обратился за помощью. Значит, от просто так сдаваться не собирается. И уже только за это я на его стороне.
Меня разносили на ЛКК в своё время, я знаю, что это. Всё реально, нужно просто быть подготовленным по случаю.

[dr.Viktor]

[Наталья Сергеевна]

ну и что, чем дело то закончилось??

[D-r Endo]

[JanSchmidt]

очередное докозательство тому, что в 95% жалоб пациента виноват сам персонал...

Всем огромное спасибо...


"Привет. Инфаркта нет, категорию не сняли. кому и скока выговоров пока не ясно.
Выводы выглядели так:
1.диагноз рака надуманный - плохо.
2. Больной изначально тяжелый и требующий диагностики в условиях ОКБ - косяк - не перевели.
3. Помер от тяжелого заболевания, исход некоторым образом был предопределен.
4. недопустимо использовать родственников для транспортировки больного на рентген - безобразие!!.

Между строк: первый вопрос санавиатору - насколько запущенный был перитонит, ответ - свежий. второй - был ли он транспортабилен на момент осмотра санавиатора - последний впал в истерику - типа я первый пришел, меня и мочить, еле успокоили. Во время операции в ОКБ дренировали забрюшинное пространство из бокового доступа забрюшинно, на операции искали перфорацию, по записи интраоперационную ФКС делали - не нашли. Диагноз тот же - ретроперитонеальный абсцесс. Вывод комиссии не под протокол: если уж мостодонт-санавиатор не нашел, никто найти не мог. Если бы привезли раньше - результат был бы тот же. СКТ не делали.
В истории болезни идентичный протокол вскрытия - нет гистологии тонкой и толстой кишок, на мой вопрос как выглядел анастомоз патанатом с зав.х.о. ОКБ в один голос ответили - не было ничего. Грех великий - не верю.
Гл.хирург затыкал меня при попытке обосновать метод консервативного лечения и все прочие выступления (не в укор ему - смирению надо учиться ). Про ФКС - молчок. Пришлось пообещать, что будем мочить всех без рентгена и по вопросу перевода звонить ему среди ночи. Орал громко, кулака показывал, в общем - развлекался как мог. Молодежь моя: начмед с заведующим, обиделись, я - нет.
Изложено не дословно. Не факт, что родственники удовлетворятся ответом комиссии. Всем участникам операции если не спасения, то поддержки спасибо. "