Гастродуоденальные кровотечения

[Алекс]

"
"Неожиданный эффект ингибиторов протонной помпы " -http://vrachirf.ru/concilium/3055.html

[D-r Endo]

У нас стоит два модуля управления, поскольку робот четырехрукий, на втором пульте сидел дублер, который собственно и вышивал столбиком. Кстати, на роботе у нас операционные сестры весьма лихо справляются)))) Президент только глянул в окуляр и потрогал манипуляторы, он в них и пальцы то и не вставлял

[dok-miller]

[Юлий Анатольевич]

[Алекс]

[dok-miller]

Однако!

[Ceргей Павлович]

Гастродуоденальные кровотечения



Общие положения: немедленной госпитализации подлежат не только больные с продолжающимся кровотечением, но и больные с состоявшимся кровотечением. Госпитализация должна осуществляться в хирургические отделения.

ЭТО ОБЩЕЕ ПОЛОЖЕНИЕ НИВ КАКИЕ ШТАНЫ НЕ ЛЕЗЕТ.УЧИТЫВАЯ ЧТО БОЛЕЕ 85% КРОВОТЕЧЕНИЙ ЛЕЧАТСЯ КОНСЕРВАТИВНЫМИ МЕТОДАМИ,ЧТО ИМ ДЕЛАТЬ В ХИРУРГИИ?

В анамнезе: у 3/5 ранее имеется язва желудка или двенадцатиперстной кишки, либо язвенный анамнез с неуточненной язвой (боли в эпигастрии, отрыжка, изжога). Характерным является усиление болей и диспептических явлений накануне кровотечения и снижение или полное исчезновение их в момент или после кровотечения (симптом Бергмана).

Общие симптомы: наличие рвоты кровью, либо наличие стула «черного цвета». Признаки острой кровопотери: бледность, головокружение, тошнота, тахикардия, гипотония, холодный пот, обморочное состояние.

На основании анамнеза можно судить, в известной мере, о характере кровотечения до поступления больного в стационар, его интенсивности, количестве излившейся крови, наличии сопутствующих заболе-ваний. Следует относиться критически к данным анамнеза о количестве излившейся крови, так как показа-ния больного и его родственников, как правило, бывают преувеличенными.

Сведения больных о лечении при сопутствующих заболеваниях аспирином, гормональными препа-ратами, антикоагулянтами, нестероидными противовоспалительными препаратами имеют определенное диагностическое значение, а также играют большую роль в определении консервативной тактики лечения.

Желтуха, болезни гепатобилиарной зоны, алкоголизм указывают на кровотечение при портальной гипертензии.

Почти патогномоничным симптомом для синдрома Маллори-Вейсса является кровавая рвота, появ-ляющаяся после многократной рвоты без примеси крови, чаще всего после употребления алкоголя или тя-желой физической работы.

Наличие «малых желудочных» жалоб, похудание, признаки дисфагии свидетельствуют о раке же-лудка.

У 15-33% больных гастродуоденальное кровотечение является первым и единственным симптомом болезни.

После изучения анамнеза необходим тщательный осмотр больного с обязательным пальцевым ис-следованием прямой кишки. В динамике отразить пульс, АД.



- группа крови, Rh-фактор,

- общий анализ мочи,

- сахар крови, билирубин, мочевина, общий белок.



Выполнение R-скопии желудка в условиях анемии тяжелой степени может дать ложные сведения о наличии хронической дуоденальной непроходимости, стеноза за счет атонии желудка или двенадца-типерстной кишки.

ЭТО МНЕНИЕ САМОГО АВТОРА.НИКТО УЖЕ ТАК НЕ ПОСТУПАЕТ,ЗАЧЕМ БОЛЬНОГО ИСЛЕДОВАТЬ РЕНТГЕНОСКОПИЧЕСКИ,ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ МЫ ЖЕ ТАМ НИЧЕГО НЕ УВИДИМ



ЭТО ,ВЕРОЯТНО,ДЛЯ ПРОФОСМОТРА ЛЮДЕЙ ИЗ "БЕЛАРУССКОЙ" ГЛУБОКОЙ ЛЕСНОЙ ДЕРЕВНИ



Оценка тяжести кровопотери: (В.К. Гостищев, 2004 г.)



Тяжесть кровопотери Дефицит ОЦК (в %) Критерии диагностики (1 и 2 отдельно или в совокупности *)

1. Клинические проявления 2. Уровень Нb, Ht

I степень ? 15%Ортостатическая тахикардия или отсутствие симптомов Нb ? 100г/л

Ht 40-45%

II степень 15-25% Ортостатическая гипотензия (АД ? ? 15 мм рт. ст.) тахикардия (ЧСС ? чем на 20 уд.в /мин) Нb 30-100 г/л

Ht 30-40 %

III степень 25-35% Артериальная гипотензия (80 ? АД сист. ? 100 мм.рт.ст.), тахикардия (ЧСС ? 100 в мин). Тахипноэ (30 ? ЧДД ? 25 в мин.) Периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), диурез ? 20 мл/час, ортостатический коллапс Нb – 60-80 г/л

Ht 20-30%

IV степень ?35% Артериальная гипотензия (АД сист. ? 80 мм.рт. ст.), тахикардия (ЧСС ? 120 в/ мин.), тахипноэ (ЧДД ? 30 в / мин.) периферическая дисциркуляция (бледность кожи и слизистых), анурия, нарушение сознания Нb ? 60 г/л

Ht ? 20 %



Определение источника и интенсивности кровотечения:

(J. Forrest, 1989)



Интнсивность кровотечения Эндоскопические признаки

Forrest I а Струйное артериальное кровотечение

Forrest I b Активное венозное кровотечение

Forrest II а Активного кровотечения нет. Видимый тромбированный сосуд в дне язвы

Forrest II b Активного кровотечения нет. Сгусток крови на дне язвы.

Forrest II c Активного кровотечения нет. Солянокислый гематин на дне язвы.



Все больные с желудочно-кишечными кровотечениями подлежат госпитализации в хирургический стационар независимо от степени тяжести кровотечения, общего состояния, причины, обусловившей воз-никновение кровотечения. ЭТО МНЕНИЕ АВТОРА,В МИРЕ БОЛЬНОЙ ПОСТУПАЕТ В ПРИЕМНИК И ТАМ ЕГО ПОДЧУЮТ, НО НАБЛЮДАЮТ НА НИМ ВРАЧИ-ТЕРАПЕВТЫ И ЕСЛИ ПОЯВЯТСЯ ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ,ОНИ ВЫЗОВУТ ХИРУРГА

Перед ФГС при необходимости следует тщательно отмыть желудок ледяной водой зондом макси-мального диаметра, так как сгустки крови в желудке мешают осмотру слизистой оболочки и могут быть ошибочно приняты за опухоль. Запрещается возврат больного для отмывания желудка из эндоскопического кабинета назад в приемный покой или в отделение. При выявлении эндоскопистом продолжающегося кровотечения об этом необходимо лично поставить в известность дежурного хирурга для избежания лишних транспортировок больного и потерь драгоценного времени.

НИКТО УЖЕ НЕ МОЕТ ЛЕДЯНОЙ ВОДОЙ ЖЕЛУДОК,НО НАЗОГАСТРАЛЬНЫЙ ЗОНД МЫ СТАВИМ ВСЕМ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ,ПРОСТО ДЛЯ КОНТРОЛЯ КРОВОПОТЕРИ. ЭНДОСКОПИЯ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ В ОБОРУДОВАННОМ ЭНДОСКОПИЧЕСКОМ ЗАЛЕ И ОН МОЖЕТ НАХОДИТЬСЯ ДОСТАТОЧНО ДАЛЕКО ОТ ПРИЁМНИКА. БОЛЬНОГО В ШОКЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ НИКТО НЕ ПОВЕЗЁТ,А ВОТ КОГДА ОН КОМПЕНСИРОВАН,ЕГО И САНАВМАЦИЕЙ МОЖНО ПЕРЕВЕСТИ КУДА УГОДНО.

Противопоказания к ФГС: острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, агональное состояние.

При наличии технических возможностей, необходима хотя бы временная остановка кровотечения при выполнении ФГС:

1) электрокоагуляция кровоточащего сосуда, участка слизистой; (моно – или биполярный),

2) клипирование или лигирование кровоточащего сосуда,

3) обкалывание адреналином, 70° спиртом на растворе новокаина, 10% этоксисклеролом вокруг зоны кровотечения вокруг зоны кровотечения,

4) лазерная фотокоагуляция,

5) распыление клеевых и пленкообразующих веществ - ферракрил, трансамча, капрофер и др.,

6) местная гипотермия - хлорэтил, углекислый газ термозонд,

7) аргоноплазменная коагуляция,

8) комбинированный эндогемостаз.

Консервативная терапия

а) раствор кваматела 20 мг внутривенно 2 раза в сутки в течение 3-х суток, затем перейти на прием per os кваматела 40 мг в сутки (или омепразол, эзомепразол, париет, лосек).-СУЩЕСТВУЮЩИЕ НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ СХЕМЫ,НИЧЕГО ОБЩЕГО С ПРИВЕДЕННЫМИ НЕ ИМЕЮТ

б) этамзилат натрия 12,5% - 2,0 внутримышечно 4 раза в сутки или дицинон 12,5%-2,0 4 раза в сутки;-ЗАЧЕМ???

в) платифиллин 0,2% - 1,0 подкожно 3 раза в сутки;-ЗАЧЕМ???



Показания к операции и метод оперативного вмешательства

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

Признана активно-индивидуализированная тактика, которая определяется с учетом данных ФГС и оценки тяжести состояния больного.

Экстренные операции производятся у больных с профузным продолжающимся кровотечением сразу же при поступлении больного в стационар. - ГЛУПОСТЬ НЕСУСВЕТНАЯ Больной с продолжающимся кровотечением должен быть подан из эндоскопического кабинета (или приемного отделения) сразу в операционную. ШОКОВОГО БОЛЬНОГО НУЖНО ВЫВЕСТИ ИЗ ШОКА И ТОЛЬКО ПОТОМ ДУМАТЬ ОБ ОПЕРАЦИИ

Экстренная операция также показана при любом рецидиве кровотечения, в том числе легкой степени, возникшем несмотря на проводимое консервативное лечение, во время пребывания больного в стационаре.- ЭТО МНЕНИЕ АВТОРА НИЧЕГО ОБЩЕГО С ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНОЙ НЕ ИМЕЮЩЕЕ

Срочные операции выполняются в течение первых 4-6 часов пребывания больного в стационаре по-сле короткого периода интенсивной предоперационной подготовки по следующим клинико-эндоскопическим критериям (Forrest IIa или IIb при кровопотере средней или тяжелой степени):



Клинические критерии: возраст пациента, язвенные кровотечения в анамнезе, тяжесть кровопотери, давность от начала кровотечения, характер сопутствующих заболеваний, характер проводимой консерва-тивной терапии.

Анатомо-морфологические критерии: локализация язвы (язва малой кривизны желудка, задней стенки двенадцатиперстной кишки), размеры (более 1 см), состояние краев язвы (каллезные, подрытые).

Высокий риск рецидива кровотечения: кровотечение тяжелой и средней степени тяжести; эндоско-пически - признаки неустойчивого гемостаза; возраст пациентов от 30 до 60 лет и старше; перенесенные ранее обострения язвенной болезни, осложненные кровотечением; хронические пенетрирующие язвы; осо-бенно задней стенки двенадцатиперстной кишки и малой кривизны; размеры язвы 1 см и более; кровотече-ние с давностью до 2-х суток.

Низкий риск развития рецидива кровотечения в больнице: кровотечение легкой и средней степени тяжести с давностью свыше 2-х суток, признаки эндоскопически устойчивого гемостаза; локализация язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки; возраст больных до 30 лет; отсутствие язвенного анамнеза.

Таким образом, срочная операция показана больным с тяжелой и со средней степенью кровопотери при давности кровотечения до 2-х суток и признаками неустойчивого гемостаза, а также больным, которые по разным причинам отказались от экстренной операции. Всем остальным больным показана консерватив-ная терапия по вышеописанным принципам.

Для исключения рецидива кровотечения нужно установить постоянный зонд в желудок или выпол-нить повторную ФГС.

Операция в плановом порядке после полной остановки кровотечения показана при незажившей язве и при наличии других осложнений (пенетрация, стеноз) через 18-21 день.ДА ОНА В ЖИЗНИ НЕ ЗАЖИВЁТ ЗА ТРИ НЕДЕЛИ7ЛЕЧИТЬ НАДО МИНИМУМ ДВА МЕСЯЦА

Наиболее оптимальной операцией при кровотечении из язвы желудка признана резекция желудка с сохранением пилорического жома. При невозможности ее выполнения, показана резекция по Бильрот-I. Операция иссечения язвы должна быть признана порочной (так как по времени ее выполнения она нис-колько не короче, зато приводит к частым осложнениям в послеоперационном периоде и именно из-за этого и гибели больного, а не из-за тяжести его состояния при поступлении).

Операция - гастротомия или дуоденотомия - прошивание язвы должна выполняться в исключительно редких случаях при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

При кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки наиболее оптимальной операцией признана стволовая ваготомия в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу с иссечением язвы или выведе-нием ее за контур двенадцатиперстной кишки (экстерриторизацией).

При невозможности ее выполнения (огромные, каллезные язвы, пенетрация в соседние органы) пока-зана резекция желудка по Гофмейстер-Финстереру или при низких язвах на У-образно выключенной петле с ушиванием культи двенадцатиперстной кишки по Благитко. Резекция желудка «на выключение» не обес-печивает гемостаза и поэтому не показана. ЭТИМ ДАННЫМ МИНИМУМ 30 ЛЕТ7 КАКИЕ ГАСТРЭКТОМИИ? С САМЫМИ ПЛОХИМИ АНАСТОМОЗАМИ,КОТОРЫЕ ЕСТЬ. ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ - ВЫБОР НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ С ПОСЛЕДУЮЩИМ НАЗНАЧЕНИЕМ ИПП. УЖЕ ПОЧТИ ВСЕ И ОТ ВАГОТОМИЙ ОТКАЗАЛИСЬ

При выполнении любых операций показана установка назоеюнального зонда (на 30 см ниже связки Трейтца) для последующего раннего кормления (со 2-х суток). В послеоперационном периоде показана антибактериальная терапия, анальгетики, инфузионная терапия, сифонные клизмы до «чистой воды» с первых суток после операции, электростимуляция кишечника. Вставать можно со 2-3 суток после операции. На 12-14 сутки после операции обязательна контрольная рентгеноскопия желудка. ЭТО ЧТО, У НЕГО БОЛЬНЫЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ 2 НЕДЕЛИ ЛЕЖАТ В ГОСПИТАЛЕ?

Кровотечение при раке желудка

Ведущее место в диагностике рака имеет ФГС, ибо при ней кроме детального осмотра опухоли, ус-тановления ее размеров, возможна гистологическая верификация. Сле-дует помнить, что за опухоль может быть принят сгусток крови в желудке.

Не всегда кровотечения свидетельствуют о запущенности рака. Вопрос о радикальности операции и ее объеме может решиться только во время операции.

Всем больным, поступающим в стационар с кровотечением при раке желудка, назначается консервативная гемостатическая терапия в полном объеме (см. - язвенная болезнь). Если кровотечение удалось остановить, то проводится обследование, позволяющее уточнить диагноз, распространенность процесса, наличие метастазов (УЗИ, рентгенография легких, рентгеноскопия желудка, лапароскопия).

При продолжающемся кровотечении больного следует оперировать. Только при прямых противопо-казаниях (резко выраженная легочно-сердечная недостаточность, наличие отдаленных метастазов и при наличии гистологического подтверждения рака!) от операции следует отказаться и продолжить консерва-тивную терапию.

Если во время операции опухоль признана нерезектабельной, имеются отдаленные метастазы, то операцию следует закончить прошиванием кровоточащего участка, по возможности - прошиванием тканей вокруг опухоли, перевязкой левой желудочной артерии. В ряде случаев (небольшая опухоль при наличии отдаленных метастазов) допустима паллиативная резекция желудка.ЕСЛИ ОПУХОЛЬ ЗАКРОВИЛА,ОНА И БУДЕТ ПРОДОЛЖАТЬ КРОВИТЬ,ПОЭТОМУ ОПЕРАЦИЕЙ ВЫБОРА МОЖЕТ БЫТЬ ПАЛЕАТИВНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

При резектабельной опухоли - выполняется радикальная операция по онкологическим принципам.

Синдром Маллори-Вейсса

Кровотечение, как правило, артериальное. Тяжесть кровотечения зависит от количества, протяжен-ности и глубины разрывов стенки желудка, характера и калибра поврежденного сосуда.

Основной метод диагностики - ФГС. При выполнении ФГС при продолжающемся кровотечении по-казана эндоскопическая остановка кровотечения, гемостатическая и де-зинтоксикационная терапия.

Операция показана при продолжающемся кровотечении при кровопотере тяжелой степени при без-успешности эндоскопической его остановки.

Объем операции - гастротомия, прошивание разрывов слизистой отдельными узловыми или П-образными, или Z-образными швами нерассасывающими нитями. Целесообразно предварительно захватить кровоточащие сосуды зажимами и перевязать их. Ушивать разрывы следует с нижнего их угла. Прошивание разрывов дополняется перевязкой левой желудочной артерии (операция Стойка).

В послеоперационном периоде основное внимание уделяют ликвидации анемии, борьбе с парезом кишечника, профилактике и лечению алкогольного делирия и печеночной недостаточности, так как высока угроза развития делирия.

Эрозивный гастрит

Гастрит является причиной кровотечений у 5-30% больных со всеми кровотечениями. Наиболее час-тая причина его возникновения - употребление алкоголя. Чаще всего диагноз геморрагического гастрита ставится путем исключения других заболеваний. Патогномоничных симптомов нет. Основной метод диаг-ностики - ФГС. Кровотечение при геморрагическом гастрите капиллярное (слизистая оболочка «плачет» кровью).

Лечение при геморрагическом гастрите консервативное (см. Язвенная болезнь). Показаны повторные ФГС с эндоскопической остановкой кровотечения с настойчивым поиском других хирургических ис-точников кровотечения (дивертикул 12-перстной кишки, низкая язва, лейомиома).

Стрессовые, лекарственные язвы. Консервативное лечение, при безуспешности эндоскопической остановки – оперативное лечение в минимальном объеме (гастро- или дуоденотомия, прошивание язвы).

Пептическая язва анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки.

Большое значение имеет тщательный сбор анамнеза о сроках и объеме выполненных операций, ха-рактере и продолжительности болевого синдрома.

Диагноз уточняется при ФГС - необходимо осматривать не только анастомоз, но и отводящую, и приводящую петлю тощей кишки.

Начинают лечение с консервативных мероприятий (см. Язвенная болезнь), делая упор на макси-мальные дозы Н-блокаторов.

При остановленном кровотечении после купировании анемии показано дообследование - рентгено-скопия желудка (размеры культи желудка, ширина анастомоза, начало эвакуации, ее окончание, ширина отводящей петли и пассаж по ней, наличие заброса бариевой взвеси в приводящую петлю и время задержки в ней, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы), анализ желудочного сока (через 2 суток после отмены всех Н2 Н-блокаторов, антацидов и спазмалитиков), дуоденальное зондирование.

Оперативное лечение при поступлении показано только при продолжающемся кровотечении. Мини-мальный объем - гастротомия, прошивание кровоточащего сосуда в дне язвы, при наличии технических возможностей - стволовая ваготомия. При синдроме Золлингера-Эллисона показана экстрпация культи желудка.

ПРИ ВСЁМ УВАЖЕНИИ К АВТОРУ ПРИНЯТЬ ТАКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К ИСПОЛНЕНИЮ НЕЛЬЗЯ

[Dacher]

Cергей Павлович, вы как сами то думаете, ваш пост читабелен? Что можно понять из простыни мелким шрифтом на весь экран? Где ваши мысли, где чужие?
Предлагаю все таки немного уважать собеседников или мы пишем посты ради постов?

Пы. Сы. старый брюзга

[Ceргей Павлович]

А я не думаю, Я знаю,что нет. Но тем не менее,выделил мои кровные большими буковками. Рекомендации...

[Dacher]

[Ceргей Павлович]

А серьёзно не рекомендуемое писать в рекомендациях?

[Илья Пигович]

Убрал часть переносов в словах.

[Ceргей Павлович]

Илья,спасибо.Похоже,от тебя господне свечение исходит. Всем стараешься помочь. Спасибо.

[Dacher]

Вы лучше конкретно своими словами напишите с чем не согласны.

[КАА]