Непроходимость гастроэнтероанастомоза

[dr.Viktor]

[Махамбетчин Мурат]

Жаль что не могу вас обрадовать той или иной информацией. Не успел я проявить инициативу, в моем отсутствии больного выписали с дренажом домой.
Пока от него никакой информации нет, прошло уже около 20 дней.

[Александр Петрушин]

Отсутствие информации - это уже хорошая информация. Если бы развились осложнения, он бы у Вас появился уже. Подождем.

[dr.Viktor]

[dr.beff]

Хотел открыть новую тему в начале истории, однако,..
Случай интересный, вставил сюда, как еще одно осложнение желудочной хирургии.
Тема: "случай благоприятного исхода некроза культи желудка после резекции по Б-1 на высоте рецидивного кровотечения из язвы желудка".
з доступных ссылок нашел инересную статью Волостникова за 2013 г.:
"Ишемический некроз культи желудка после субтотальной дистальной резекции желудка", где вместе с массой полезной информации приводится статистика - частота: 0.09 - 0.18, летальность - 50%.
История. Больной З 48 лет, механизатор, ничем особо не болел, вел "колхозный" образ жизни, периодически беспокоили изжоги, около года отмечал с частотой до 1 или реже раз в месяц появление черного стула, который лечил очередным приемом самогона. За помощью не обращался.
С 31 августа до 1 сентября 2017 г. привычное само(гоно)лечение не помогло, стул оставался черным, стал жидким, нарастала слабость. (как ни странно, в анамнезе не отмечал рвоту кофейной гущей), что заставило, по настоянию родственников, на СМП приехать в ЦРБ. При поступлении АД 100/60, пульс 90, Нг 98 г/л, на ЭГДС - язва малой кривизны до 1.5 см в диаметре, При эндоскопии отмечены технические сложности при проведении эндоскопа через пищевод при отсутствии механических препятствий, эндоскопист сказал бывает-полинейропатия. Форест - 2Б, инфильтрация вокруг (малигнизация ?), решено, после проведения терапии, через 2а дня направить в область для отсроченной операции - резекции (1 сентября - пятница).
Через 12 ч. от поступления, при повторной мелене появилась рвота кофейной гущей (впервые в анамнезе!), падение САД до 60 мм.рт.ст. Нг (узнал уже в операцоинной) 45 г,л.
Операция/u] верхнесрединная лапаротомия, при ревизии - инфильтрация малой кривизны до 6:3 см с "рубцовой меткой" в центре, гастротомия, в желудке до 1.5 л. крови со сгустками, округлая язва до 1.5 на 1 см по с/3 малой кривизны с инфильтрацией вокруг, с кровотечением из под сгустка. Биопсию не брал. Прошил сосуды на дне язвы и свел слизистую над дефектом капроном. Зонд в желудок. Швы на рану. Стандартный положительный п/о период, Цефазолин до операции, амоксициллин, кларитромицин с 5х сут. швы снял 8.09, готовил к выписке на 11.09 с дальнейшим дообследованием (понедельник).
10.09.17 похоже, мой больной решил съесть, все, что у него осталось за период лечения, появилась рвота сначала желчью а потом и кровью. Вызваны эндоскопист, хирург санавиации (мой хирург в отпуске). При ЭГДС - частичное прорезывание швов, Форест 1Б. САД 100/50, Нг 85 г/л
[u]Операция - релапаротомия, резекция желудка по Б1, дренирование брюшной полости.Отмечались технические трудности при проведении назо-гастро(1)-энтерального(+1) зонда. Биопсия - язва с перипроцессом. Послеоперационное лечение. Цефтриаксон, Желудочный зонд отошел на 2е сут. Согласно рекомендаций, на 4е сутки убрал дренажи (сухо), толерантность к жидкой пище до 200 мл за час, убрал назодуоденальный зонд на 5е сут и, буквально через пару часов получил острую боль в животе после очередного приема пищи, коллаптоидное состояние, локальное раздражение брюшины (все время обсуждали, что лучше убирать первыми - зонд из желудка или из брюха? ). Вслепую (УЗИст на больничном, Рг контраст под печенью) ввел по старому каналу дренаж в правое подреберье, получил желчь, состояние улучшилось (думал - будет свищ) .
Однако, нарастали перитонеальные явления, Нг 100, белок 50 г/л мочевина 8 ммл/л .При содействи санавиации,
=16.09.17. Релапаротомия . Разлитой фибринозно-желчный перитонит, частичная несостоятельность гастродуоденоанастомоза (1/4) с очагами некроза в области малой кривизны и анастомоза до 1.5 см. Релапаротомия. иссечение некрозов культи желудка восстанавление анастамоза, НГ зонд в тонкую кишку, санация, дренирование брюшной полости. Конс.лечение. (Зацеф, Метронидазол - согласно посевов) Сохранялся перитонизм, дебит желчного выпота по дренажам возрос на 5 сут более 1 л/сут, гемодинамика стабильная, Нг 95 , белок крови упал до 48, мочевина 10 ммл,л лейкоцитоз на всем протяжении не более 9*10*12. Стул регулярный послабляющий 1-2 раза в сут желрто-коричневого цвета со 2го дня. Лихорадка до 39 С с 3х сут. Вызван хирург санавиации (область не принимала опять - показатеди...).
=21.09.17. Релапаротомия. Некроз культи желудка по всему периметру анастомоза: серо-зеленая культя буквально висела на нитках и зонде, с жизнеспособной тканью в 3-4 см от кардии, разлитой фибринозно-желчный перитонит. Субтотальная Ререзекция желудка по Б2 с ГЭА на впередиободочной длинной петле с брауновским соустьем. (Селезенку сохранили) НГ зонд в тонкую кишку, санация, дренирование брюшной полости. Конс.терапия. Амоксифиллин-Клавуланат + Орнидазол, Левофлоксацин. с 3х сут - Частичная несостоятельность ГЭА с формированием неполных высоких трубчатых тонкокишечных свищей. в левом подреберьи и верхнем отделе раны (дебит до 1 л. по дренажом + в повязки) с обширной мацераией (до 20:15 см) брюшной стенки, угрозой эвентерации (в последний раз ушил брюшную стенку через все слои П-образно).Смешанное питание с введением до 1.5л. через зонд (больше - уходило в дренажи). стул послабляющий с 3х сут релапаротомии.
Все держали свечки. Спасибо жене за бессонные ночи, донорам, сыну - приехал из АТО - швы после ранения снял у нас.
Примерно со 2й недели отмечена положительная динамика: уменьшилось отделяемое из свищей, регрессоировала мацерация, смог принимать пищу через рот (при затрудненном акте глотания мог глотнуть не более 10-20 мл- нарушение функции пищевода для меня остается не понятным), Разрешил вставать, отменил антибиотики, рана через грануляции зажила, последний шов удалил на 26е сут, последние дренажи (подтягивал) по мере закрытия свищей на 28 сут -подтекание желчи прекратилось на 30-31 день, назоеюнальный зонд на 31(!)день. Были проблемы с глотанием, однако ,дней через 5 питание пероральное восстановилось. Был выписан в компенсированном состоянии 10.11.17, на 71 сут. с зажившими ранами, упадком питания 1 ст. Нг 100 г/л, белок крови 68 г/л мочевина 5,6 ммл/л. Пролежал в ПИТ 26 дней, Трансфузий плазмы - 12 доз, эр.массы - 16 доз,
Здесь скорее надо обратить внимание на удивительные возможности организма больного. Т.С. выжил несмотря на наши усилия.
От первичной резекции на высоте кровотечения с подозрением на малигнизацию язвы и Гемоглобином 45 г/л я отказался. Несмотря на тяжелое течение вторичного (или третичного?после 3й - все время путаю -) перитонита раны со 2й операции зашивались через все слои и кожи и, к моменту релапаротомии практически заживали. После последней операции, конечно, выручили П-образные швы, хотя ,несмотря на текущий перитонит, нагноения в ране не отмечелось, скорее желчная мацерация.
Длительное (31 день) частичное энтеральное питание позволило разгрузить ГЭА и закрыться несостоятельности. Хвала детскому питанию, вводимому в зонд (официальных энпитов на Украине не сыщешь, порция альбумина - 50 баксов, аминокислотных растворов от 10 баксов за флакон). Возможны недочеты в технике (эх, викрила бы!) и тактике ведения. Звонил на днях в район. ТС полная реабилитация, со слов фельдшера вернулся в прежний режим...

[Алекс]

В октябре этого года был подобный случай. Мужчине 66 лет. При ФГС - рак тела желудка. При очередном рецидивном проффузном кровотечении - лапаротомия, инфильтрация всей малой кривизны. Учитывая данные ФГС - дистальная СРЖ по Бальфуру. В препарате - гигантская язва малой кривизны желудка с зияющими пеньками сосудов и сгустками крови, выходящие из этих сосудов. К сожалению, у больного была редкая группа крови - AB(IV) Rh+. По всему региону нашли только 2 пакета эритроцитной массы. Через 5 дней - ререзекция в связи с перитонитом. Некроз передней стенки желудка в зоне анастомоза с перфорацией, участки некроза без перфорации противобрыжеечного края стенки тощей кишки. Ререзекция по Ру, иссечение и ушивание участков некроза тонкой кишки. К сожалению, мы так и не смогли восполнить кровопотерю. Hb выше 55 так и не подняли. Больной умер. На вскрытии анастомозы целы. Причина несостоятельности - неокклюзионное нарушение кровообращения.
По поводу представленного случая коллегой из Николаевской области:
1. прошивание и ушивание кровоточащих язв, особенно гигантских - очень ненадежный метод, может рассматриваться, как операцией отчаяния в случае невозможности выполнить резекцию
2. учитывая критическую ситуацию при первой операции, перед первой выпиской контрольную ФГС выполняли? Речь о повторной, резекционной операции не шла?
3. все же, на мой взгляд, резекция по Ру или по Бальфуру в данной ситуации предпочтительней - меньше угрозы несостоятельности ГДА.

перед тем, как приступить к выделению желудка во время операции по поводу кровотечения, сначала либо лигирую магистральные сосуды, либо обшиваю узловыми швами источник кровотечения через все слои стенки желудка.

Октябрь у нас выдался очень неспокойным по поводу ЖКК - 1 кровотечение из гигантской язвы желудка, 3 - из опухоли желудка. Было сделано: 2 дистальные СРЖ, ГЭ, резекция дна желудка в сочетании со спленэктомией, оварэктомией слева. Умер 1 пациент

[dr.Viktor]

[dr.beff]

После первой операции, по договоренности планировали отправить в область для радикального лечения, однако, закровил накануне выписки. Вторую операцию выполнял хирург санавиации высшей категории. остановился на Б1. субтоталбный Бальфур вышел уже как операция отчаяния при 3й релапаротомии. Позже обсуждали с докторами варианты. Возможно, осложнения при В2 более контролируемы, однако, при В2 + время на обработку культи ДПК, а при Бальфуре еще + анастомоз, фактор времени на высоте кровотечения и ПОН, а тут еще и анест бурчит под боком... Честно, не ожидал при релапаротомии после резекции по В1 увидеть настолько сократившуюся культю желудка, что уровень анастамоза со стандартного места справа переместился влево от средней линии. А тут еще и некроз. Как говорил в ссылке, большое значение имеет техника. Ручной шов кетгут + капрон на раздавливающих зажимах... то еще удовольствие. Последнии раз шили тоже капроном , но на открытой культе, без натяжения.

[Алекс]

[dr.beff]

абсолютно со всем согласен! а ещё, современный шовный материал, в идеале аппараты! выбиваю который год. У нас, раз выживают на старом, на@иг новое? про эндоскоп 2001 ломо, тема особая!

[Алекс]

[dr.Viktor]

[Алекс]

в умелых руках и ПДС с викрилом представляют собой большую опасность для жизни пациента

[dr.Viktor]

Приходилось встречать "умелые ручки" и с викрилом...
Могу открыть очередную ЦРБ-ушную тему осложнений, но эта "рутина" не востребована на Форуме...