Сетки при грыжах

[dr.Viktor]

[Игнатий]

Наш профессор с ума сошел, заставляет все грыжи делать лапароскопически. Просто замкнуло. Я под местной обычным доступом с сеткой за 50 минут управляюсь, а мой коллега сзади на снимке за 35 мин. Ну зачем мне это. Это ж ещё и анестезиологу на лапу давать... И лапароскопические осложнения никто не отменял.

[Felix Augustus]

[dr.Viktor]

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Послеоперациооная боль

Рання боль

В общем герниорафия болезненная операция . Хотя острая послеоперационная боль не считается осложнением, её влияние на благосостояние пациента весьма значительно, потому много мыслей и усилий было потрачено на то, чтобы уменьшить послеоперационную боль. Избежание натяжение тканей с использованием сетки не только повышает надёжность операции, но и существенно снижает послеоперационную боль. Избежание разреза в паховой области и ограничение диссекции и повреждения тканей удаётся лапароскопической герниографией. И хотя не закончены ещё дебаты по поводу правомерности лапароскопического ушивания паховой грыжи - ещё не закончено рассмотрение всех аспектов проблемы, уже совершенно ясно - это подтверждено многими исследованиями, послеоперационная боль после олапароскопической герниорафии значительно меньше, нежели после открытой операции. Помните: размер кожного разреза и объём тканевой диссекции при открытой операции могут быть существенно уменьшены за счёт такой “причудливой” техники укрытия грыжевого дефекта сеткой как “затычка” или “заплата”: чем меньше вы режете - тем меньше вы причиняете пациенту боль!

Невралгический тип боли может быть результатом захватывания чувствительного нерва швами при ушивании грыжи; чаще илео-ингвинальный нерв, бегущий в ингвинальном канале поверх семянного канатика. Некоторые хирурги советуют целенаправленно пересекать этот нерв, предпочитая маленькую зону потери чувствительности, нежели риск невралгии. Большинство других хирургов призывают быть внимательным и избегать повреждения нерва.

Во время лапароскопической герниорафии захват нерва происходит при спиральных скрепках для фиксирования сетки. Следует избегать наложение швов в месте обязательного прохождения нерва, накладывать более деликатные швы; рассасывающие швы могут снизить риск сдавления нерва. Многие лапароскопические хирурги сейчас используют минимальную фиксацию сетки или не фиксируют её совсем. Нет сомнения в том, что риск захвата нерва швами выше при лапароскопической герниографии, когда требуется множественное наложение швов.

В случаях, когда основным показанием к герниорафии является “боль в паху”, а особенно когда диагноз грыжи был поставлен только УЗИ, имеется высокий риск, что эта боль сохранится и после операции. Как было отмечено выше, когда диагноз грыжи как причина боли сомнителен , следует искать другие возможные причины этой боли и пробовать назначение покоя, противовоспалительного лечения прежде, чем принимать решение об операции. Помните: скоропалительность с операцией по поводу боли в паху может привести обоих - пациента и хирурга - к неудовлетворённости разочарованию операцией. Боль в паху пациента = боли в заднице хирурга…

Хроническая боль

В то время как острая боль после ушивания грыжи должна исчезнуть через несколько недель, хроническая боль длится месяцами и даже годами, что может привести пациента к нервному срыву, оказывая сильное влияние на качество его жизни и трудоспособность. Хронический воспалительный процесс, часто связанный с присутствием сетки (как называемая мешалгия - meshalgia) , проявляется постоянной болью и местной напряжённостью - иногда такая сморщенная / рубцово изменённая сетка определяется наощупь (или видна на КТ) в области операции (мешома - meshoma). Ущемление нерва швами, скрепками или рубцовыми тканями ведёт к характерным жгучим, стреляющим или иррадиирующим болям, часто возникающими при определённых видах движения или постукиванию в определённых точках.

Лечение невралгических болей длительное и разочаровывающее больного, поэтому лучше проводить его под контролем специализированной клиники “Лечение боли”. Оно включает использование аналгетиков и других моделирующих боль агентов как анти-депрессанты , местные инъекции местных аналгетиков и стероидов , а также менее привычное средства как акопунктура. В то время как многие пациенты будут реагировать на лечение удовлетворительно с возвращением к их прежней активности, даже если сохраняется остаточная боль, некоторые пациенты расценивают операцию неудовлетворительной и возвращаются к хирургу (чаще всего к другому хирургу, который настоящий целитель …. ха ха ха…) для возможной повторной операции. Всегда расценивайте эту проблему как поиск больным “вторичной оплаты” - своего рода “insuritis” / “страхов-итис” или “litigatitis / “”судем-итис”.

Хирургия по поводу болей после герниорафии может включать удаление сетки, которая будет найдена сморщенной, сложенной, окружена множеством рубцов и воспалительных тканей, удаление которых будет довольно травматичным. Пересечение пахового нерва, если он найден погружённым в рубцовые ткани, должно быть предпринято, особенно если боль носит “невралгический” характер. Через ретроперитонеальный доступ возможно пересечь вовлечённые нервы без манипуляций в области ушивания грыжи. Эта операция носит название тройной неврэктомии - triple neurectomy (пересечение илио-ингвинального нерва, илио-гипогастрального и генито-феморального нервов), что может быть также выполнено лапароскопически (и даже через передний доступ - через старый рубец), требующее досконального знания анотомии этой области, но эта хирургия рассматривается как последнее средство решения проблемы этого обескураживающего осложнения. Примечательно, что даже больные , у которых боль не проходит после блокады нерва, могут быть излечены хирургически! Дайте “специалисту” делать это!! Направьте ему больного!!!

Рецидив грыжи

Неудача герниорафии рассматривается как последнее осложнение, и большинство усилий в истории ушивания грыжи было направлено на снижение частоты рецидивов - часто это оборачилалось созданием нового типа осложнения. В последнее время допустимая частота рецидива после плановой герниорафии составляет 1% или менее (выше бывает при ушивании инцизионных грыж) , но многие факторы ещё оказывают влияние на до сих пор наблюдающуюся высокую частоту рецидивов разлих типов грыж, ушиваемых в различных условиях, различными хирургами, в различных местах и в различное время суток… этот разбор лежит за рамками целей написания настоящей главы.

Непосредственный и ранний рецидивы
“Рецидив на столе” (“recidivo a tavola” - по итальянским источникам) является уничижительным термином, используется для описании рецидива грыжи , которым представляет грубую техническую ошибку в определении патологии во время операции и попытке ушивания грыжевого дефекта. Это может быть результатом диагностической ошибки: например, прекрасное ушивание паховой грыжи, в то время как убольного было бедренная грыжа, не распознанная хирургом. Наложение швов на слабые и отёчные ткани, часто обнаруживаемые при ущемлённой грыжи, могут быстро разойтись, особенно при повышенном внутрибрюшном давлении (например, при паралитическом илеусе, сильном кашле) после операции. Рецидив может развиться быстро - даже за время пребывания больного еще в госпитале после ушивания грыжи. При лапароскопической герниорафии ошибка в распозновании и вправлении мешка непрямой грыжи или ошибка в правильном расправлении сетки в фазу удаления воздуха из брюшной полости (прямо в конце операции) может привести к тому, грыжа фактически остаётся не закрытой.



Коллеги, мне осталось всего 1 стр, но я уж пью чилийское каберне )
Завершим затра..

Нажав на этот адрес, вы получаете главу 15 ГРЫЖИ книги на английском..



https://books.google.co.za/books?id=MQJ ... is&f=false

[dr.Viktor]

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Господа-коллеги-товарищи, я закончил перевод...

Работал с удовольствием.. По ходу работы и особенно к концу её пришёл в ужассссс - сколько было сделано неправильного !!

Запали в дужи слова автора: Позволение заниматься хирургии грыж не подготовленному человеку является основной причиной несостоятельности операций. К сожалению, это ещё широко практикуется во всём мире. Если это случается с вами - пересмотрите, что вы делаете, и если у вас есть видео - просмотрите записи! И подумайте о большей помощи старшего коллеги при вашей операции у следующего больного…

***

Изредко, плохо информированный пациент решает для себя возможными быть вовлечённым в тяжёлую физическую нагрузку тотчас после операции (например, перенести холодильник с кухни на пикап…). Легко себе представить (с содроганьем ужаса…) с вашей прекрасно ушитой грыжей. Закрытие грыжи сеткой, особенно латание грыжевого дефекта сеткой лапароскопически, обычно требует меньше ограничений физической активности, чем классическое закрытие грыжевого дефекта ушиванием нитками; объясняйте своим пациентам, что они могут и чего не могут делать после операции!

Посколльку преобладающее большинство, если не ВСЕ, случаи очень раннего рецидива грыжи являются результатом технической погрешности хирурга, профилактика легко достигается повышенным вниманием к деталям операции и пониманием “болезни”: знанием анатомии, возможных её вариантов и различных путей решения встреченных проблем. Позволение заниматься хирургии грыж не подготовленному человеку является основной причиной несостоятельности операций. К сожалению, это ещё широко практикуется во всём мире. Если это случается с вами - пересмотрите, что вы делаете, и если у вас есть видео - просмотрите записи! И подумайте о большей помощи старшего коллеги при вашей операции у следующего больного…

Поздний рецидив
Поздний рецидив может развиться через месяцы или годы после первой операции ушивания грыжи. И хотя ушивание грыжи местными тканями может выглядеть отличны для удовлетворения хирурга в конце процедуры - самоудовлетворение часто вызывает восторг младших хирургических резидентов - образующиеся в результате операции рубцы никогда не преобретают прочности здоровых тканей. И хотя прочность сшитых тканей в области операции будет, в большинстве случаев, достаточной для закрытия грыжи в течение всей жизни, нет сомнений, что путь к уменьшению частоты рецидивов лежит не в том, чтобы сделать способ ушивания грыжи более изощрённым, а в том, чтобы усилить местные ткани поддерживающими материалами.

Перед ушиванием рецидивной грыжи ознакомление с деталями предыдущей операции, изучение возможной причины рецидива (возможное повышение внутри-брюшного давления) и соответствующее планирование следующей процедуры , выбор лучшего из имеющихся способа оперирования является обязательным. Помните: шанс на рецидив грыжи выше, когда предыдущая операция была несостоятельной. Рецидивирующие грыжи никогда не могут оставить нас без работы и без разочарований. Обнадёживает, что комбинация знаний анатомии , адекватной диссекции, избежание пропущенной грыжи, использование физических усилий для нашей цели и правильное усиление ушивания грыжи прочными и устойчивыми материалами , всё вместе приблизит нас к основной цели совершенного и прочного ушивания грыжи - и свободной от осложнений.

“Ушивание грыжи подобно сексу… вы должны делать то, что работает лучше для вас с минимальными жалобами после” - Angus G. Maciver

Коллеги, кто предложит лучшую форму перевода слов тов. Ангуса, пжста плиииизззз…

Оригинал фразы вы легко найдёте нажим вот этот адрес:

https://books.google.co.za/books?id=MQJ ... is&f=false

Спасибо большое всем за долготерпение )

PS: Я отказался от подписки от ТВ со 100 каналами - от сходства с российским говноящиком не спасает даже сателитная антена.
Сейчас читаю только новости по Интернету, но и там все славяне просто офиздипели от войны России с Украиной - читать тошно..
Перешёл на просмотр новых и старых фильмов..
Из последних с большим удовольствием пересматриваю сериал "Брежнев" - скольким старым актерам дали подзаработать перед смертью..

[Илья Пигович]

Еще не хватало иметь жалобы после секаса.

[dr.Viktor]

1-: "Hernia repais ave like sex... you have to what works best for you, vith the minimum of complaints afferwards"
Angus G. Maciver
Это, очень "понятно", и веселит... А весь Ваш перевод читается, как "Песня"...
2- а вот, в Вашем P.S.-: "...там все славяне просто офиздипели от войны..."
Вот это "понять Очень сложно, и, не подлежит Разумному Не Больному пониманию..."..., Тревожит, и Очень БоОльно...--:((
СПС, Вам, ув. д-р Рындин, за перевод...

[КАА]

[mansur_jagudin]

[dr.Viktor]

Ув. Д-р Mansur, а ведь есть и вариант номер два-:
Зачем "ездить" на "старом Мерсе"=Лихтенштейн, если более почетно "ездить" на "новом мерсе", с современной начинкой, это "PHS 3 en 1"...
А, Вы попробуйте, пока нет степлера...
У меня Лихтенштейн, только, "от лени", а "PHS 3 en 1" на потоке-: довольны Пациенты, и мне грех жаловаться...
А, Выбор за Вами, конечно...
Удачи!

[Felix Augustus]

[dr.Viktor]

Ув. Д-р Mansur, на сегодня, есть достаточно вариантов Герниопластики, есть с чего Хирургу "выбирать"...
ЛМ-: немаловажно-:
1- индивидуальный подход, к каждому Пациенту, ТАК!!! делаю, последние 20лет, и убедился, что это есть правильно...
2- желательно знать все в Герниологии, и владеть оОчень хорошо несколькими Методиками, что б было с чего выбирать, для конкретного Пациента...
3- Как у меня-:
Из натяжных Пластик-: Шолдис, усовершенствованный Бассини, Ийофе-Мак-Вея, Кукуджанов...
Сетка-: Лихтенштейн и "PHS 3 en 1", который "на потоке", осложнений нет, довольны Пацинты, и мне грех жаловаться ( чаще делаю Шолдис и "PHS 3 en 1")...
Если Лично, не владею ЛХ, то своиМ Пациентам, обязательно говорю, что на сегодня, есть возможность прооперировать ЛХ, и что могу порекомендовать, у кого можно сделать по современным инновациям...
А,у меня "режущая" Хирургия, и современная инновация "PHS 3 en 1",конечно, с Лихтенштейном в "обнимку"-:-)))
Всегда нужно давать право выбора Пациентам...
То же самое и в другой области, особенно с ХЭ...
Совет-: делайте ту Методику, которую хорошо умеете, и будет отличный результат...
К примеру-:

Практически, вполне мог бы обойтись и без сетки при первичной Гернипластике, ибо результаты хороши..., но, все же, у стариков, и рецедивные ПГ, особенно пахово-мошоночные, где в ГМ рука моя помещается( фото есть в моих Темах...), конечно, удобнее, малотравматично, и надежнее с сеткой, особенно с "PHS 3 en 1", который почти, как ТАРР, только направления "снаружи во внутрь", а не ""снаружи, внутрь, опять снутри в "наружу", и выход наружу"", если можно ТАК!!! сказать...-:-))
ТАК!!! что есть с чего Вам выбирать...
Искренне удачи...

[mahmud45]

Шефарц по хирургии одной из городских клиник Дюссельдорфа, которую я имел честь посетить пару недель назад, сказал, что делают они в основном TAPP и TEP, но лично для себя он бы предпочел обычного Лихтенштейна...
Я тоже об этом задумался, но так и не решил, что выбрал бы сам.