Сетки при грыжах

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Продолжение 11 (это кроме двух таблиц)


Послеоперационный период

Отёк и гематома

Наиболее частым осложнением после герниорафии (в основном после открытых операций, но и не только) является местный отёк. Он возникает к области разреза и имеет губкообразную консистенцию; мошонка часто отекает при любой травме этой области. Поскольку отёк всегда ожидаем, он рассматривается как «малый» побочный эффект операции, но различная степень отёчности в области операции служит предметом большой озабоченности больного. Вместе с местной болью, отёк области операции и обезображивание мошонки часто служат предметом беспокойства и даже страха больного за то, что операция не удалась , поскольку «грыжа выбухает больше, чем до операции».

Отёк кожи в области операции чаще связан с пропотеванием жидкости в местные ткани. Иногда причиной отёка является серома, это зависит от того, насколько широко требовалась диссекция тканей для выполнения операции. Разделение большого грыжевого мешка от семянного канатика может вызвать отёк канатика, прощупываемого в верхней части мошонки. Отёк мошоки, и самого яичка может развиться после операции по поводу большой пахово-мошоночной грыжи.

Как упоминалось выше, сосудистые нарушения яичка могут быть результатом сдавления вен , если герниорафия была слишкой тугой, приведшей к венозному застою. Артериальное повреждение, приводящий к ишемическому орхиту , может сначала вызвать болезненнный отёк и напряжение, которое завершается атрофией яичка. Помните: при пахово-мошоночных грыжах предпочтительнее избегать больших диссекций рассечением грыжевого мешка проксимальнее пахового канала , оставляя дистальную часть мешка на месте. Обычно дистальная часть брюшинной выстелки грыжевого мешка не причиняет вреда, если только хирург не перевязал пересечённый конец мешка, что ведёт к резидуальному гидроцеле. Поэтому, пожалуйста, оставляйте дистальную часть грыжевого мешка открытой!

Гематома в области оперированной паховой грыжи может быть результатом перечисленных выше сосудов: нижние эпигастральные или яичковые. Однако, в большинстве случаев разделение грыжевого межка и семянного канатика приводит к «поверхностному кровотечению», которое не так легко остановить. Не так уж редко хирургическое поле сухо к концу операции, и только на следующее утро выявляется значительная гематома или экхимозы в области операции, особенно еслим пациент принимал анти-аггреганты или анти-коагулянты. В то время как большинство гематом самограничиваются и рассасываются в течении 2-4 недель, некоторые из них могут организовываться внутри «капсулы» и создавать резидуальные массы в паховой области, часто ошибочно принимаемые за рецидив грыжи. Может развиться и вторичное инфецирование гематом, но часто имеет место воспалительная реакция без инфекции (краснота, отечность, боль) и часто с системной реакцией (повышение температуры тела).

[dr.Viktor]

Обе таблицы, и продолжение11-: то, что надо...
А подобных талиц, ТАК!!! никто и не выслал в Тему...
ТАК!!! что, получается заслуженная похвала...
Радуйте нас и дальше, ув.д-р Рындин..., "продолжениями"...

[Сергей Подгайский]

Супер читается. Но как лучше лечить организовавшуюся гематому через 2мес после Лихтенштейна?

[dr.Viktor]

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Добрый вечер, коллеги..
Начал вплотную осваивать работу на Мас - в частности писать в Пейдж...
Вот небольшой кусочек..

Лечение

Успокоение больного является крайне важным , т.к. перечисленные выше осложнения в большинстве случаев проходят самостоятельно. Симптоматическое лечение включают NSADs (non-steroidal anti-inflammatory drugs) [уже и не помню русскую абревиацию термина - Не-Стероидные-Противо-Воспалительные-Препараты] для уменьшения боли и воспалительной реакции, подъем мошонки на ночь и поддерживающие трусы днем. Ультразвуковое исследование паховой области иногда назначают не очень опытные врачи для успокоения пациента, но это редко существенно помогает лучше, нежели словесное успокоение хирурга. Если подозревается ишемический орхит , Допплер УЗИ может подтвердить наличие (или отсутствие) кровотока в яичке, но даже и тогда выжидательная тактика является правилом для большинства случаев (см. ниже).

Инфекция в области операции (ИВОО)

Близость операционного поля к “грязной” паховой области и имплантация сетки являются основным доводом у большинства хирургов для назначения единственной профилактической дозы антибиотиков перед операцией. Следует ли пользоваться этой тактикой при лапароскопической паховой герниорафии - вопрос спорный и нуждается в доказательствах. Однако, операции по поводу вентральных грыж (инцизионных и пупочных) с широкой диссекцией тканей, с отсепаровкой кожно-жировых лоскутов и созданием больших “мертвых” полостей, имплантированием широких кусков сетки всегда ассоциируются с высоким риском развития ИВОО. Именно поэтому во всех таких случаях профилактическое назначение антибиотиков является стандартом лечения. Не смотря все профилактические меры , ИВОО все еще встречается и модет вариировать от умеренного отека в области операции до катастрофического нагноения (см. также Главу 5)

У меня осталось всего 6 стр перевода до приезда ко мне нашего Главного Редактора Владимира Хворова - справлюсь

[dr.Viktor]

Вот, и Отлично!!!
Удачи!

[Felix Augustus]

[Сергей Подгайский]

Спасибо за ответ. Думаю так и сделаю.

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Коллеги, добрый вечер... Урвал чуток времени от просмотра сериала The Knick, который вы все, думаю, давно просмотрели...

Вот вам ещё пару абзацев

НАГНОЕНИЕ РАНЫ

Нагноение раны обычно вызывается комменсалами кожи , в основном Staphylococci , и лечится как и везде дренированием скопления гноя в ране и назначением антибиотиков в отдельных случаях. На ранних сроках распространенная некротизирующая инфекция обычно вызывается Streptococci , она встречается не часто, но нуждается в своевременной диагностике и быстром лечении, т.к. это инфекция ассоциируется с длительным тяжелым течением и и даже смертностью. Присутствие сетки в гнойной ране всегда доставляет озабоченность, но попытка избежать открытие раны и дренирования гноя с целью избежать открытия сетки , является ошибкой. Вы должны помнить, что суб-оптимальное / неполное лечение поверхностного нагноения раны может на самом деле увеличить риск распространения инфекции вглубь раны с вовлечением сетки. Профилактические меры: очень важно послойное ушивание раны - держите сетку хорошо укрытой живыми тканями (фасция, подкожный жир) подальше от кожи!

Нагноение сетки

Сегодня большинство герниорафий выполняется с помощью синтетических сеток, это является дополнительным риском нагноения раны в силу присутствия инородного тела в ней. Боязнь такого исхода операции вызывала (и ещё вызывает) у многих хирургов нежелание пользоваться сетками при герниорафии, нам представляется преувеличением. Большинство современных синтетических сеток являются порозными, что позволяет врастание в них тканей хозяина вместе с клетками, ответственными за иммунологический ответ и восстановление структуры ткани. Поэтому, даже если рана нагноилась или глубокое скопление гноя распространилось на сетку, правильное дренирование и лечение антибиотиками бывает достаточным для “спасения” сетки и позволяет избежать необходимости её удаления. Сетки из непористых материалов - таких как , например, PTFE [В. Рындин: Не знаю, что это такое.. Буду искать в Интернете] - не являются устойчивыми к инфекции, а потому обычно нуждаются в раннем удалении. Избегайте их!

+=======
По поводу сериала..

Лезут иногда редакторские проколы...

В одной серии диагноз аневризмы был поставлен по ряду признаков, включая УЗУРАЦИЮ РЁБЕР...

А в следующей серии появляется рентгеновский аппарат..

Интересно, можно выявить УЗУРАЦИЮ РЁБЕР без рентгена???

... При покупке рентген-аппарат говорят "Мы не знаем, на сколько хватит в нём радиактивного препарата.."

Наскольку я помню из школы, в Рентгеновской трубке нет никаких таких веществ - там работает электричество... Или я всё позабыл уже??

[dr.Viktor]

[dr.Viktor]

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Коллеги, добрый вечер...

Вот ещё кусочек перевода про грыжи..

Поделюсь своими чувствами и мыслями по этому поводу..

Во-первых, я стал резко бояться этих операций )) Хорошо , что я бросил частную практику и ограничил себя хирургией только раз в неделю в государственном госпитале, где народ не настолько избалован притягиванием хирурга за яицы в суд..

Второе... я как-то тут представлял случай с нагноением в области имплантации большой-большой сетки при огромной инцизионной грыжи с кишечной непроходимостью.. СЛУЧАЙ ПРЕДСТАВЛЕН ВОТ ЗДЕСЬ:

Опять про грыжевые сетки
Сообщение Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН » 13 апр 2014, 13:24


Там всё закончилось благополучно - через год после операции... Но тётка подала на меня в суд на предмет "А не было в действиях хирурга какой-либо халатности?? " .. Я послал все бумаги и фото моему адвокату, а потом добавил страницы прямо из переводимой главы: "смотрите, господа судейские, это не халатность, а не столь большая редкость, к несчастию нашему..."


Персистирующая/хроническая инфекция сетки

В некоторых случаях, персистирующее нагноение или специфические инфекционные агенты (мультирезистентный золотистый стафилоккок, кислотоустойчевые бациллы), не оставляют хирургу иного выбора, кроме ре-операции и удаления инородного тела (сетки). Образующаяся грыжа должна быть закрыта первично (местными тканями), а рана должна быть правильно дренирована или оставлена открытой для вторичного заживления. Шансы для рецидива грыжи после первичного ушивания её в гнойной ране, разумеется , возрастают. Острая инфекция сетки, лечённая консервативно, может иногда привести к персистирующему , хроническому нагноению, представленному обычно хроническим выделением гноя, формированием гнойных ходов и рецидивирующими “обострениями” с целлюлитами. В тоже время в некоторых случаях гнойный процесс может быть успешно контролирован повторными курсами антибиотиков, дренированием гнойных затёков и большим, большим терпением (со стороны как пациента, так и хирурга), большинство таких нагноений излечиваются только после удаления сетки или, по крайней мере, той части её, которая не была поглощена хороша окружающими тканями.

Позднее нагноение сетки

Заметьте, что нагное сетки может случиться через несколько лет после операции. Циркулирующие в крови бактерии могут осесть на инородном материале - инфицировать сетку, оставаясь иногда годами в дремлющем состоянии “выжидая момента” - возможно каких-либо иммунологических изменений - для развития нагноения. Такое нагноение может поддаться неоперативному лечениею, но обычно превращается в хроническое нагноение, требующее удаления сетки. Когда возникает такое позднее нагноение сетки, требуется выполнить полное исследование (например, КТ): так как глубоко сидящая сетка может вызвать эрозию прилегающего органа, например, тонкую или толстую кишку, мочевой пузырь. Внутрибрюшинное расположение сетки является основным фактором риска для развития такого осложнения - это может произойти даже при использовании современных сеток из материалов покрытых “протекторами” . Удаление таких инфицированных сеток, пенетрирующих в органы брюшной полости, является серьёзной операцией, обычно сочетающейся с резекцией кишки и вторичными осложнениями. Имейте это в виду, когда имплантируете сетку внутрибрюшинно!

Повреждение яичка

Упомянутые кратко выше, повреждения яичка заслуживают большего разбора, так как они часто ассоциируются с неудовлетворённостью больных или даже с судебным делом.

Ишемия и атрофия

Ишемия яичка может быть результатом нарушения его кровоснабжения, хотя простое пересечение яичниковой артерии не обязательно ведёт к его ишемическому некрозу благодаря существующим коллатералям вдоль семявыносящего протока. Более частым нежели полное пересечение яичниковой артерии является сдавление сосуда при “тугой” герниорафии, когда сдавливается семянной канатик, что вызывает нарушение венозного оттока. Яичниковая ишемия может возникнуть при развитии рецидива грыжи (при котрой семянной канатик замуровывается в рубцовых тканях) или при ушивании большой пахово-мошоночной грыжи с изменённой анатомией. Ранний некроз яичка встречается редко. Наиболее частыми симптомами являются отёк яичка и его сильное напряжение, часто ассоциирующиеся с повышением температуры тела. Выжидательная терапия, включающая NSADs (non-steroidal anti-inflammatory drugs) [уже и не помню русскую абревиацию термина - Не-Стероидные-Противо-Воспалительные-Препараты] (и обычно антибиотики… без существенных поддерживающих свидетельств их эффективности) обычно ведут разрешению симптомов в течение нескольких недель. Конечным результатом, если ишемия яичка действительно была, является атрофия яичка, которое становится маленьким и твёрдым (овальная форма яичка меняется на оливкообразную…). Реже некроз яичка с длительной лихорадкой, тесным отёком и болью требует ранней операции - орхидэктомии.

Как обычно, прошу простить меня за ошибки-очепятки )

[Илья Пигович]

Спасипа !

[dr.Viktor]

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

[quote="Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН"]... Сетки из непористых материалов - таких как , например, PTFE [В. Рындин: Не знаю, что это такое.. Буду искать в Интернете] - не являются устойчивыми к инфекции, а потому обычно нуждаются в раннем удалении. Избегайте их!

*- PTFE - Polytetrafluoroethylene,