Вакуум-ассистированная лапаростома в лечении перитонита и внутреннего желчного свища

[JanSchmidt]

...немножко подправил рассказ... попытка номер два...

Под нашим наблюдением находился пациент Б., 35 лет, которого мы безуспешно в течении долгого времени пытались отправить "на тот свет", доставленный в стационар 13.03.2013 бригадой СМП в тяжелом состоянии, после того, как его бригада СМП немного попинала в подьезде, с жалобами на слабость, головокружение, тошноту, рвоту кровью, стул черного цвета. Анамнез не отягощен, но мы решили его отяготить, потому как у нас из больнички никто не может быть выписан без отягощенного анамнеза; в детстве перенес аппендэктомию и грыжесечение по поводу левосторонней паховой грыжи, этого нам показалось мало, поэтому сильно зачесались руки добавить ему в анамнез мультивисцеральную резекцию, ведь каждый уважающий себя 35-летний обязан ее иметь; в течение последних нескольких месяцев пациент отмечает снижение массы тела, этот факт был нами проигнорирован, так как понятия о гастриномах мы не имеем, а то, что нам не известно - не существует; указанные жалобы появились за 2-3 часа до момента поступления в стационар, так как бригаде СМП понадобилось время.

При поступлении кожные покровы бледные, умеренная тахикардия, гипотония 100/70 мм рт. ст., болезненность при пальпации верхних отделов живота без перитонеальной симптоматики; в лабораторных показателях отмечается анемия 85 г/л при гематокрите 25%, лейкоцитоз 14,1 х 109/л, гипопротеинемия 50 г/л, мочевина 12,2. ЭГДС - хроническая язва пилоро-бульбарной зоны Форрест 2Б, резко выраженная деформация пилоро-бульбарной зоны, эрозивный эзофагит, гастрит, выраженный бульбит, недостаточность кардии. УЗИ - признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы, что само по себе не является отклонением от нормы у 35-летнего пациента. Рентгенологически патологии органов грудной клетки не выявлено; ЭКГ - синусовая тахикардия, анализ мочи и кала делать не стали.

Пациент госпитализирован в ОРИТ, начата интенсивная терапия посредством его полной фиксации, одного удара в лицо и одного в область грудной клетки, а также возмещением ОЦК инфузией 3-х литров кристаллоидов, однако через 3 часа отмечены клинические признаки рецидива кровотечения со снижением гемоглобина до 64 г/л при гематокрите 18%, который мы ошибочно приняли за снижение, так как забыли об существовании гемодилюции, повторная ЭГДС: в просвете пищевода и желудка - свежие сгустки крови и свежая кровь, детальный осмотр невозможен, так как сгорел отсос, во время исследования - рвота кровью (более 0,5 литра), поскольку отсутствовал пропофол и манипуляция проводилась без седации пациента, но все же увидели, что в пилоро-бульбарной зоне свежий полусформированный сгусток крови больших размеров, не позволяющий осмотреть источник кровотечения, из под сгустка - нам показалась, свежая кровь. Заключение: рецидив кровотечения из язвы пилоро-бульбарной зоны, эндоскопические мероприятия не эффективны, так как эндоскопист хотел поряньше закончить свой рабочий день, запланировав поход в баню.

Пациент оперирован в экстренном порядке, так как у нас отсутствует возможность выполнения селективной мезентерикографии с эмболизацией сосудов, и в условиях стабильной гемодинамики, так как нам было лень его трансфундировать на высоте кровотечения, выявлена пенетрация язвы задней стенки 12-перстной кишки в поджелудочную железу с кровотечением из сосудов головки железы и с формированием воспалительного инфильтрата с вовлечением печеночно-двенадцатиперстной связки, холедоха, желчного пузыря, надо заметить, что мы крайне удивились, что почки, селезенка и прямая кишка не были вовлечены в этот инфильтрат; в петлях тонкого кишечника - свежая кровь. Произведена мобилизация желудка и 12-перстной кишки (мобилизация 12-перстной кишки на открытой культе на 4 см ниже привратника, далее наложен аппарат УКЛ-60, культя погружена в кисетный, Z-образный, U-образный (и далее по алфавиту) капроновые швы. В связи с тем, что данная область находится в близи места впадения холедоха в 12-перстную кишку и при "открытой культе" мы не смогли рассмотреть папиллу фатери, произведена интраоперационная холангиография, правда мы сами не поняли через какой доступ, при которой выявлен сброс контраста в 12-перстную кишку, что само по себе было удивительно после вышеописанного метода закрытия культи), резекция 2/3 желудка с наложением гастроэнтероанастомоза по Гофмейстеру-Финстереру, но нам показалось этого не достаточно и было принято решение попутно выполнить симультанную холецистэктомия с раздельной перевязкой пузырной артерии и протока, так как мы обычно эти структуры перевязываем "нераздельно". Всю эту красоту мы решили дополнить еще каким-то мероприятием, поэтому и наложили еще энтеростому, санация и дренирование брюшной полости, уход с 30-тью дренажами.

В послеоперационном периоде больной находился на лечении в ОРИТ, на продленной ИВЛ, сами не знаем зачем, но типо прикольно держать 35-летнего без отягощенного анамнеза на продленной ИВЛ, так как по программе "модернизации" у нас появился Dr?ger и глав.врач постоянно штрафуется за "неиспользование высокотехнологичной техники", проводилась интенсивная терапия с положительным клиническим и лабораторным эффектом. Однако на пятые сутки отмечена отрицательная динамика состояния больного, развитие двусторонней нижнедолевой пневмонии, связь пневмонии и продленной ИВЛ мы не усматрели, появление перитонеальной симптоматики у седированного пациента, нарастание лейкоцитоза, амилазы, мочевины, снижение уровня белка; при УЗИ - свободный газ и свободная неоднородная жидкость в брюшной полости, нечеткость контуров и увеличение поджелудочной железы, парез кишечника. 18.03.13 произведена релапаротомия, выявлен некроз головки поджелудочной железы, о ужас, а мы думали, что лигирование кровоточащих сосудов в головке поджелудочной железы никогда не приводит к ее некрозу, и ферментативный перитонит; культя 12-перстной кишки и гастроэнтероанастомоз состоятельны, это нас сильно удивило, так как обьяснению свободного газа в брюшной полости, которое мы увидели в УЗИ, так и не нашлось; произведена санация и дренирование брюшной полости с дополнением к 30-ти дренажей еще 20-ти с ушиванием кожи над большим сальником, к этому моменту у нас закончился шовный материал и мы решили не ушивать фасцию.
Через четверо суток 22.03.13 произведена программированная санационная релапаротомия, так как другими методами определения положительной динамики мы не владеем, но при том, что мы называем "программированной" все же отмечена положительная динамика - стихание явлений перитонита и панкреонекроза; произведена санация и дренирование брюшной полости с ушиванием кожи над большим сальником, так как свести края фасции уже не представлялось возможным.

Еще через 6 суток (15-е сутки от момента поступления и от первичной операции) при стабильном общем состоянии отмечено нарастание лейкоцитоза до 21,0 х 109/л, к сожалению уровень CRP и прокальцитонина у нас в больничке определить невозможно, поэтому как и все осуществляем мониторинг по лейкоцитам, появление отделяемого с примесью желчи между швов в нижнем углу послеоперационной раны. 28.03.13 произведена релапаротомия, выявлен продолжающийся перитонит с примесью желчи на фоне спаечного процесса, на вопрос, почему мы 6 суток ждали и не "программировали", ответить мы не смогли, но увидели подтекание желчи из культи пузырного протока, нас это удивило, столько дренажей, а подтекание желчи определили интраоперативно; после санации брюшной полости и фиксации последней из наших запасов губки Тахокомб с вот-вот истекающим сроком годности к культе пузырного протока в брюшную полость установлена недавно появившеяся у нас вакуум-ассистированная повязка с использованием набора VivanoMed Abdominal kit и аппарата S 042 NPWT VivanoTec (Paul Hartmann, Германия) - см. рис. 1. Показаний к ее наложению мы пока не знаем, потому как у нас принято сначала наложить, принесенное медпредставителем, а потом почитать.

Перитонит_рис1.PNG
Перитонит_рис1.1.PNG
Рис. 1: а,б - релапаротомия, картина желчного перитонита; в - органы брюшной полости после санации; г,д,е,ж,з - этапы наложения вакуум-ассистированной лапаростомы с использованием набора VivanoMed Abdominal kit и аппарата S 042 NPWT VivanoTec.

На фоне использования метода локального отрицательного давления в первые же сутки отмечена быстрая стабилизация состояния больного, снижение лейкоцитоза до субнормальных значений (11,6 х 109/л), думаем, что вакуумная повязка отсосала лишние лейкоциты. На следующий день 29.03.13 пациент переведен из ОРИТ в хирургическое отделение, да здравствует вакуум, панацея для всех переводов из ОРИТа, хотя коллеги хотели еще трахеотомировать и вентилировать дальше, с 30.03.13 активизирован в абдоминальном бандаже поверх вакуум-ассистированной повязки, а 01.04.13 (через 4 суток после ее установки) произведена релапаротомия путем снятия вакуум-ассистированной лапаростомы, выявлено отсутствия признаков перитонита, к культе пузырного протока установлен дренаж диаметром 1 мм и рана брюшной стенки ушита наглухо (рис. 2).

Перитонит_рис2.PNG
Рис. 2: а - удаление вакуум-ассистированной повязки; б,в - вид органов брюшной полости перед ушиванием раны; г - вид ушитой раны брюшной стенки на следующие сутки.

В течение 2-х недель лабораторные показатели полностью нормализовались, истечение желчи по дренажу прекратилось, дренаж был извлечен, еще через 4 суток швы с лапаротомной раны были удалены и пациент был выписан, к нашей всеобщей радости, с отягощенным анамнезом. Мы еще подумали, хорошо, что 35-летний попался, 80-летний от подобного комплекса высокотехнологичных мероприятий "отдал бы Богу душу".

Катамнез через 1,5 и 2,5 месяца - без развития рецидивов и раневых осложнений в указанные сроки. Тем самым считается снова здоровым и без отягощенного анамнеза. На наличие гастриномы не тестировали.

Таким образом, данный клинический случай только отдаленно демонстрирует эффективность использования метода локального отрицательного давления (NPWT) в комплексном лечении перитонита. Применение набора VivanoMed Abdominal kit показало его неоспоримые преимущества и удобства в использовании, как для пациента, так и для медицинского персонала. Продукция KCI, а именно V.A.C.® Abdominal Dressing System, считается отстоем. Специальное защитное покрытие для внутренних органов VivanoMed Organ Protection Layer, входящее в состав одноразового стерильного набора VivanoMed Abdominal kit, препятствует травматизации серозных оболочек органов брюшной полости и фиксации их к париетальной брюшине, надежно предотвращает врастание грануляций в губку, тем самым предупреждая повреждение кишечной стенки и ее кровоточивость при удалении повязки. Мобильность аппарата S 042 NPWT VivanoTec позволяет в ранние сроки активизировать пациента с лапаростомой, хотя и в два раза превышает по весу аналогичные продукты от KCI. Включение данного метода в комплекс лечения больного с перитонитом возможно только после изучения этого метода, особенно показаний к нему, позволяет сократить сроки купирования локальной и системной воспалительной реакции и временной интервал до закрытия лапаротомной раны, а, следовательно, и общую продолжительность лечения, особенно нахождение в ОРИТ.

[mikheev]

Просто в точку. А возразить то аффтарам первоисточника нечем!

[JanSchmidt]

[Илья Пигович]

Так дерзко под...ть спонсора Это вину ничем нельзя искупить.

[JanSchmidt]

[Илья Пигович]

Что такое калия хлорид ?

[JanSchmidt]

[Алекс]

[JanSchmidt]

[D.Kolesov]

[Карлов Денис]

[JanSchmidt]

[Алекс]

[Felix Augustus]

[Felix Augustus]