желтуха неясного механического генеза

[Murat]

В отделении политравмы сопутствующая желтуха редкое явление.
Женщина 69 лет сломала шейку бедра, сопутствующая желтуха. Впервые пожелтела в 2014 году (билирубин общий 338, прямой 165), произведена в ЦРБ холецистэктомия по поводу ЖКБ. С тех пор периодически желтуха до 300 с преобладанием прямого, без приступов, без расширения холедоха, без расширения внутрипеченочных протоков, без узи признаков явных причин механической обструкции. Было снижение билирубина до 30. Неоднократно лечится с диагнозом хронический холестатический гепатит, с незначительным повышением АЛТ и АСТ, при трехкратном повышении ЩФ. На протяжении 4 -х лет гемоглобин в пределах 130-144 г/л, вес не теряет ...
- гепатоспленомегалия
- портальной гипертензии нет
- асцита нет
- в воротах печени пальпируется плотное бугристое образование 5х6 см, которое визуализируется на узи, почему то как обычная жировая клетчатка

Если опухоль обтурирует желчные протоки в воротах, в каких случаях внутрипеченочные протоки не расширяются (последний билирубин общий 210, прямой 76)?
Встречались ли случаи образования внутрипротоковых камней с подобной гипербилирубинемией, но без расширения протоков?

[Александр Петрушин]

А почему Вы думаете, что желтуха носит механический характер? Может это паренхиматозная или смешанного типа?
Если нет противопоказаний, можно РХПГ попробовать, может даст какую-нибудь дополнительную информацию? Как выглядит и где точно локализуется пальпируемое образование (которое в воротах печени) при КТ?

[Murat]

Я намеренно выпятил механический фактор, чтобы концентрироваться на поставленных вопросах.
Логически можно подвести под сочетание хронического механического холестаза с развитием вторичного билиарного цирроза. Однако хроническая желчная гипертензия должна была бы привести к стойкому расширению в/печеночных протоков, чего нет у больной.
Сохранение веса и стабильно высоких цифр гемоглобина, периодическое снижение билирубина до верхних границ нормы противоречат течению злокачественной опухоли, поэтому приходит мысль о внутрипротоковых камнях...
Паразиты (лямблии, описторхии, эхинококкок) исключены через ИФА.
Актиномикоз? Первично стенозирующий холангит? Что еще можно включить в дифференциальный ряд?
КТ в связи с поломкой пока невозможно, повторим ФГДС (РПХГ не позволяет оборудование), МРТ в холангиорежиме в арсенале.

[Александр Петрушин]

Внутрипротоковые камни могут быть при синдроме Кароли, но, по идее, они должны быть видны при УЗИ, как дающие тень. А гастроэнтерологи что говорят?

[Murat]

Гепатолога вызвать проблематично, инфекционист был, склонен считать, что онкология.

[Александр Петрушин]

Я, конечно, не большой специалист в хирургии желчных путей. но с высоты своей относительно некрупной колокольни, мне представляется, что при любом стенозе желчного дерева, будь то опухоль или стенозирующий холангит, внутрипеченочные протоки должны быть расширены. Учитывая длительный анамнез и перемежающийся характер желтухи, а также гепато-спленомегалию, я бы поискал в другом направлении - гепатиты, системная патология с желтухой и т.д.

[Алекс]

[Murat]

Есть сведения, что опухоль Клатцкина исподволь и длительно проявляется только зудом без видимой желтухи. В разбираемом случае зуд впервые появился только 2 мес назад при очередном обострении желтухи (рецидивы билирубинемиии с 2014 года).Т.е. не соответствует о. Клатцкина... вероятно, возможны и такие варианты течения этой опухоли?

Больной провели МРТ в холангиорежиме:
МР-картина наиболее характерна для паразитарной кисты правой доли печени (диаметри 2,8 см). Стеатогапатоз. Единичные билиарные кисты левой доли печени. Портальная гипертензия (диаметр воротной вены 1,5 см). Солитарные кисты почек. Киста селезенки, умеренная спленомегалия. Хр. панкреатит, кисты головки поджелудочной железы. Двухсторонний гидроторакс. Отек мягких тканей спины и боковых отделов живота.

Осмотр гастроэнтеролога:
Данных за механическую желтуху, МРТ признаков внутри и внепеченочной обструкции не обнаружено. Требуется дообследование для исключения опухоли органов брюшной полости. Кроме того, бессимптомная желтуха, повышение маркеров холестаза, невыраженный цитолиз, наличие осложнения по типу латентной портальной гипертензии (МРТ дилятация портальной вены, тромбоцитопения) требуют дообследование для исключения первично холестатических заболеваний печени ПБХ (первичного билиарного холестатического холангита/цирроза печени), а так же исключения вирусного и токсического генеза гепатита... Даны лечебные рекомендации.

С учетом риска операции (билирубин 228), некоторой активации больной (начала садиться), решено выписать больную на амбулаторное лечение назначенное гастроэнтерологом и вернуться к вопросу остеосинтеза при положительной динамике по желтухе.

[Александр Петрушин]

А перелом шейки какой был? По АО я имею ввиду?

[Murat]

S72.0 Перелом шейки бедра
Закрытый субкапитальный перелом левой бедренной кости со смещением костных отломков.

[Александр Петрушин]

Понятно, спасибо.

[Max51359]

МРТ экспертного уровня? Вы доверяете людям, описавшим снимки? Длительный характер желтухи практически исключает онкологию ибо внутрипротоковый рак "злой" и появление желтухи говорит уже о печальном прогнозу. А тут живёт 5й год с желтухой, да ещё которая периодически разрешается. Скорее всего здесь явления резидуального холедохолитиаза и камень вентельный. Что по ФГС? паппилит присутствует?

[Murat]

ФГДС. Эндоскоп свободно, под контролем зрения проведен в просвет пищевода. Просвет пищевода не деформирован, при инсуффляции расправляется хорошо, слизистая розовая и блестящая. Область пищеводно-желудочного перехода смыкается не полностью, расположена на 39 см от передних резцов, на уровне диафрагмы. Зубчатая линия на типичном месте , четкая, ровная. Кардиальный жом смыкается не полностью, вяло. При инверсии хиатальные ножки не полностью обхватывают эндоскоп. Желудок обычной формы и размеров, натощак содержит незначительное количество слизистого содержимого без примеси желчи. Складки слизистой выражены, продольны, извиты. Слизистая оболочка в дистальных отделах розовая, сочная. Пилорический жом округлый, смыкается, проходим, рефлюкса нет. Луковица не деформирована, обычной формы, слизистая розовая, бархатистая.В просвете имеется светлая желчь в большом количестве. На выходе из луковицы по передней стенке имеется полиповидное образование розового цвета, на широком основании до 0,8 см с устьем на верхушке, мягкой консистенции при пальпации. Вертикальная ветвь ДПК без особенностей. БДС не визуализирован.
Заключение: Неэрозивный рефлюкс-эзофагит. Недостаточность кардии по Hill- 1 степени. Эктопия панкреатического протока?

[dr.Viktor]

[Александр Петрушин]

Какой же ортез при медиальном переломе шейки. Ходит, наверное, на костылях. Эндопротезирования ждет...