Непроход. Нужен совет.

[Рустем Топузов]

Добрый день.

Нужен совет.
Как поступили бы вы?
Вчера по экстренной оперировал:

Пациентка 62 лет

2013 г. - экстирпация матки + лучевая терапия. (По поводу рака матки).
Полный регресс.
Апрель 2014 - Острая кишечная непроходимость.
Она попала ко мне по дежурству. Сделал лапароскопию: там рецидив в малом тазу с прорастанием в тонкую кишку.
Сделал илеостому в правой подвздошной области.
Дальше пациентка получала химиотерапию во Франции (там же, где первую операцию делали).
5 дней назад развилось нарушение кишечной проходимости, её перевели на Кабивен, предложили операцию.
Дочка связалась со мной, решила оперироваться у меня и привезла её (я её отговаривал, говорил что во Франции хорошо оперируют и что везти пациентку с непроходом не стоит)
Вчера при поступлении:
По данным из Франции - рецидив в малом тазу, единичный метастаз в печени, без печеночной недостаточности, асцит.
ECOG 2, обусловлен аллиментарной недостаточностью.
Альбумин - 24, белок - 50, креатинин - 250, тромбоциты 32.
Остальное - более-менее в пределах нормы.
Живот вздут, стома не работает 5 дней.
На операции:
лапароскопия: рецидив в тазу, канцероматоз, асцит, непроход.
Непроходимость - на уровне стомы, из-за канцероматозных узлов.
Решил сделать реконструкцию стомы.
Широко иссек стому (в пределах здоровых тканей), отсек петли.
Получилась рана приблизительно 3x10 см. Основная проблема - в том, что отводящая петля короткая за счет того, что через 5 см она уже втянута в опухоль.


Раздельно стомировал в рану, при этом в медиальном углу, где короткая отводящая петля пришлось кожу к апоневрозу подшить, получилась воронка.
Между приводящей и отводящей петлями сшил "мостик" длиной 4 см.
Воронку рыхло затампонировал марлей и калоприемник поверх хорошо встал, ничего не подтекает ни наружу ни в отводящую петлю.

Как следовало поступить?
Может выше ещё 1 стому сделать?
Или отводящую петлю на дренаже в фистулу выводить?


PS извините что онкодиагноз без TNM, самого коробит, но бумаги из Франции у нее не все есть, а стадировать вчера времени не было.

[dr.beff]

Не совсем понятны манипуляции с отводящей петлей, если она вмурована в иноперабельную опухоль. не проще ли было вывести одностволку приводящей подальше от очага, а отводящую заглушить или, как вы предложили. Как понимаю, прогноз неважный и вопрос о восстановлении непрерывности не стоит.

[Felix Augustus]

Уважаемый Рустем,
согласно Вашему описанию у пациентки имеются отдалённые метастазы (печень, брюшина), а это уже Стадия IVВ и по FIGO и по UICC. На мой взгляд, какие-либо реконструкции или иссечения чреваты весьма серьёзными осложнениями вплоть до лапаростомы. Зачем мучить пациентку перед смертью? Если есть возможность наложения двуствольной стомы - этого впоне достаточно.

[Наталья Сергеевна]

стадия не меняется же.
указывается прогрессирование с последующей расшифровкой-местный рецидив опухоли, метастазы в печень и париетальную брюшину, асцит.

на мой взгляд очень печальная больная и надо как можно скорее её домой пытаться выписать

[Карлов Денис]

1. Дал бы контраст, анализировать, где блок.
2. Ретроградно контраст, расстояние до блока.
3. На лапароскопии можно было определить мобильность отводящей кишки и место блока приводящей. Вариант ещё одной стомы.
4. Воздержался бы от заглушки отводящей петли.
5. Вариант: обходной анастомоз, не трогая стому, например: илеотрансверзостомия.

[Карлов Денис]

Сообщение было удалено | удалил: Карлов Денис | 10 фев 2015, 15:30.

[Карлов Денис]

[oasys]

[dr.beff]

Илеотрансверзостома у больной в плачевном состоянии? Склеится ли, не определен объем канцероматоза и степени компрессии тазовых органов, проходимости дист. оттделов (если рецидив, ожидаем компрессии в прогрессе с обструкцией или аррозией). В неотложной ситуации, согламен с F. A. Лучше петлевая илеостома, решение других вопросов после разрешения непроходимости, если возникнут. В описанной ситуации, при несостоятельности (непроходимости)стомы возможно фоомироаание новой омы выше, если доживем...

[Felix Augustus]

здравый смысл, так настойчиво пропагируемый на этом форуме, очевидно, не всегда преобладает над эмоциями, думается, что агитировать за илеотрансверсостому или что-либо подобное при наличии локального резидива В МАЛОМ ТАЗУ, притонелаьного карзиноза и состояния после адьювантной радиохимиотерапии, по крайней мере, не логично. Хотелось бы услышать / увидеть аргументы за сохраняющую пассаж тактику.

[mikheev]

[dr.beff]

Боюсь, в наших условиях, на каком языке написано, туда и даун... Хотя куда уж , при локальном рецидиве, МТС в печень, асците и канцероматозе. Думаю, колон пытаться включить без смысла. Интересны пояснения автора и дальнейшая история.

[dr.beff]

Честно, теорию DwSt не совсем понимаю. Предпаложим, цр колон, с мтс в печень, резекция р—о, куда опускать, а если, потом местный рецидив или новый мтс, как подымать? В наших условиях Дз. обеспечивает не только тактику лечения, но и соц. обеспечение. Как говорил Вл Ильич, статистика—продажная девка империализма. В этом плане скорее надо полагаться на местные установки. Ну а лечение, конечно можно и ...

[mikheev]

[dr.beff]

ГДЕ?