демонстрация клинического случая

[Александр Петрушин]

По этому поводу в рекомендациях WSES сказано следующее: у пациентов с подозрением на перфорацию пищевода диагностическим методом выбора является КТ или КТ с контрастированием. КТ имеет высокую спицифичность в диагностике перфораций пищевода (92-100%), помогает в оценке распространенности патологического процесса на окружающие структуры и позволяет исключить другую патологию, протекающую со сходной симптоматикой (расслаивающую аневризму, интрамуральную гематому пищевода и др).
Диагностическая эндоскопия может быть полезной при подозрении на перфорацию пищевода и сомнительных данных КТ (уровень рекомендации 1С). В опытных руках диагностическая эндоскопия достаточно информативна и безопасна, однако существуют потенциальные риски уведичения перфоративного отверстия и контаминации окружающих тканей, что ограничивает использование эндоскопии в качестве метода обследования первой линии.

[Murat]

Спасибо за информацию!
Российских протоколов по этой патологии, наверное, еще нет...

[mansur_jagudin]

Молодцы. Эндоскопия может быть и лечебной в виде ВАк терапии.

[Murat]

[mansur_jagudin]

Есть специальные устройства для лечение перфораций. Кусок поролона в него вставлена трубка, которая присоединена к вакууму. Устанавливается в перфоративное отверстие во время эндоскопии. Замена через несколько дней. Можно установить стент для прикрытия перфорации. Полость в средостении должна быть ограниченной . http://pmarchive.ru/el-arxiv/arxiv-za-2 ... st-2-2019/ страница 74

[Александр Петрушин]

Спасибо, прочитал, интересно. А как кормят таких пациентов? Через гастростому?

[mansur_jagudin]

Через гастростому или еюностому.

[Алекс]

https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(19)30231-8/fulltext

[Александр Петрушин]

ПИшет страница не существует

[Алекс]

Та медицина, которой нам уже не увидеть((

Врачи запуганные уголовной ответственностью никогда не пойдут на такие риски.

Отдельная история - оснащенность клиники и подготовка врачей. Не уверен, что в РФ найдётся клиника, где можно было бы подобное исполнить в полном объёме...

Спасибо Александр Борисов за историю!

Это реально круто! Но это не у нас. Хотя раньше и у нас было бы возможно подобное. Раньше. Сегодня нет. Когда врач десять раз подумает прежде всего о том,что ему "будет если...",а не принимает решение,как в этом случае, не оглядываясь на СК,УК и прочее подобное,а думая только о спасении жизней,то на подобную спасительную "авантюру" он не пойдет. Погибнут двое,но шанс врачу пойти на зону будет куда меньше.

Итак,читаем:
"Посмертное кесарево сечение и прямой массаж сердца с торакотомией при остановке сердца у беременной на фоне кардиомиопатии

23-летняя, ранее здоровая женщина, в анамнезе 3 беременность, роды 2, в сроке 38 недель беременности и недостаточным обследованием во время настоящей беременности обратилась в небольшое отделение неотложной помощи (наверное для РФ это небольшая районная ЦРБ) с жалобами на прогрессирующую одышку и отеки нижних конечностей. Прикроватное Эох-КГ выявила фракцию выброса 20% и дыхательная недостаточность у пациентки быстро ухудшалась. Врачи интубировали ее, начали инфузию нитроглицерина и внутривенно ввели фуросемид. Затем она была доставлена через час СМП в приемное отделение больницы (видимо областную или более высокого уровня).

Она была немедленно переведена в реанимационное отделение. Врачи СМП не смогли определить пульс (видимо при переводе в реанимационный блок) и врачи интенсивисты (в нашем понимании реаниматологи отделения) начали сердечно-легочную реанимацию (СЛР), прекратив инфузию нитроглицерина. Начальным ритмом была без пульсовая электрическая активность сердца. Врач интенсивист выполнил Эхо-КГ беременной, которое показало, что сердце в асистолии. Дополнительно он сделал УЗИ плода, которое показало тяжелую брадикардию. Ведущий врач интенсивист (видимо главный в отделении или дежурный на тот момент) - без какой-либо акушерской помощи - выполнил кесарева сечение с вертикальным разрезом от мечевидного отростка до лобка. Плод мужского пола был извлечен менее чем за 60 секунд (стоит только начать удивляться его умением), но без пульса и дыхания. Врачи начали немедленную реанимацию новорожденного, пережали и перерезали пуповину и передали его другой группе врачей, для реанимации новорожденного.

После родоразрешения у матери все еще была остановка сердца. Капнография показала СО2 на выдохе всего лишь 4 мм рт.ст. Учитывая низкие показатели капнографии, было понятно, что СЛР вызывает плохую перфузию. В сочетании с короткой продолжительностью остановки сердца в дополнение к молодому возрасту пациентки и исходным состоянием, наша команда врачей решила, что матери может быть полезен прямой массаж сердца. Ведущий врач интенсивист - без хирургической помощи - выполнил левостороннюю торакотомию и немедленно удалил более 1 л серозной жидкости. Перикардиального выпота не было и перикардиотомия была отложена. Затем начали проводить прямой массаж сердца с увеличением амплитуды капнографии более 30 мм рт.ст. через 2 минуты.

Через 5 минут непрерывной реанимации у пациентки восстановился синусовый ритм со средним артериальным давлением 100 мм рт.ст., на ЭКГ отмечена синусовая тахикардия без ишемических изменений. Врачи снова провели Эхо-КГ и оценили фракцию выброса приблизительно в 20%. Предвидя гипотонию, врачи начали инфузию норадреналина. Они эмпирически перелили 2 единицы эритроцитарной массы и ввели хлорид кальция, чтобы предотвратить развитие ДВС синдрома (странно как?). Газы артериальной крови, взятые в это время, показал pH 7,27, PCO2 29 мм рт.ст., PO2 137 мм рт.ст., лактата 8,5 ммоль/л и глюкозу 1.7.

Акушеры-гинекологи помогли с отделением плаценты и ушили матку у постели больного. Пациентке была проведена КТ (все еще с торакотомией и открытой брюшной полостью) для исключения тромбоэмболии легочной артерии, а затем был доставлен в операционную для ушивания брюшной полости и грудной клетки.

Отдельная команда врачей провела СЛР новорожденному, интубировали. Частота пульса увеличилась с 47 до 150 ударов в минуту, с хорошим насыщением кислородом и тонусом. Ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Мать восстановилась в отделении кардиологической реанимации без послеоперационных осложнений. Она была экстубирована на 9-й день и выписана на 21-й день без неврологического дефицита и с фракцией выброса 25%. Новорожденный также выздоровел без осложнений и был выписан на 13-й день. Последующая Эхо-КГ матери через 6 месяцев после выписки показала фракцию выброса 56%. Через 6 месяцев наблюдения ребенок был осмотрен детским неврологом, и было обнаружено, что он развивается без признаков неврологического дефицита".(с) - перевод Марии Моторной

https://www.facebook.com/pavel.bra ...
https://www.annemergmed.com/articl ... Department of Emergency Medicine, Michigan Medicine




Александр Лембас
18:13 (44 минуты назад)
---------- Forwarded message --------- От: Александр Лембас <anlembas@gmail.com> Date: вс, 29 дек. 2019 г. в 17:54 Subject: Та медицина, которой нам уже не увид

Roman Kobets
18:30 (26 минут назад)
кому: rsurginet

Доброго дня. Читал с трепетом... , пока не прочитал Мичиган)))
То ли они другой крови, то от писать умею...

вс, 29 дек. 2019 г. в 19:13, Александр Лембас <anlembas@gmail.com>:


---------- Forwarded message ---------
От: Александр Лембас <anlembas@gmail.com>
Date: вс, 29 дек. 2019 г. в 17:54
Subject: Та медицина, которой нам уже не увидеть((
To: <rsurginet@googlegroups.com>


https://mirvracha.ru/forum/category/11/24888

Та медицина, которой нам уже не увидеть((

Врачи запуганные уголовной ответственностью никогда не пойдут на такие риски.

Отдельная история - оснащенность клиники и подготовка врачей. Не уверен, что в РФ найдётся клиника, где можно было бы подобное исполнить в полном объёме...

Спасибо Александр Борисов за историю!

Это реально круто! Но это не у нас. Хотя раньше и у нас было бы возможно подобное. Раньше. Сегодня нет. Когда врач десять раз подумает прежде всего о том,что ему "будет если...",а не принимает решение,как в этом случае, не оглядываясь на СК,УК и прочее подобное,а думая только о спасении жизней,то на подобную спасительную "авантюру" он не пойдет. Погибнут двое,но шанс врачу пойти на зону будет куда меньше.

Итак,читаем:
"Посмертное кесарево сечение и прямой массаж сердца с торакотомией при остановке сердца у беременной на фоне кардиомиопатии

23-летняя, ранее здоровая женщина, в анамнезе 3 беременность, роды 2, в сроке 38 недель беременности и недостаточным обследованием во время настоящей беременности обратилась в небольшое отделение неотложной помощи (наверное для РФ это небольшая районная ЦРБ) с жалобами на прогрессирующую одышку и отеки нижних конечностей. Прикроватное Эох-КГ выявила фракцию выброса 20% и дыхательная недостаточность у пациентки быстро ухудшалась. Врачи интубировали ее, начали инфузию нитроглицерина и внутривенно ввели фуросемид. Затем она была доставлена через час СМП в приемное отделение больницы (видимо областную или более высокого уровня).

Она была немедленно переведена в реанимационное отделение. Врачи СМП не смогли определить пульс (видимо при переводе в реанимационный блок) и врачи интенсивисты (в нашем понимании реаниматологи отделения) начали сердечно-легочную реанимацию (СЛР), прекратив инфузию нитроглицерина. Начальным ритмом была без пульсовая электрическая активность сердца. Врач интенсивист выполнил Эхо-КГ беременной, которое показало, что сердце в асистолии. Дополнительно он сделал УЗИ плода, которое показало тяжелую брадикардию. Ведущий врач интенсивист (видимо главный в отделении или дежурный на тот момент) - без какой-либо акушерской помощи - выполнил кесарева сечение с вертикальным разрезом от мечевидного отростка до лобка. Плод мужского пола был извлечен менее чем за 60 секунд (стоит только начать удивляться его умением), но без пульса и дыхания. Врачи начали немедленную реанимацию новорожденного, пережали и перерезали пуповину и передали его другой группе врачей, для реанимации новорожденного.

После родоразрешения у матери все еще была остановка сердца. Капнография показала СО2 на выдохе всего лишь 4 мм рт.ст. Учитывая низкие показатели капнографии, было понятно, что СЛР вызывает плохую перфузию. В сочетании с короткой продолжительностью остановки сердца в дополнение к молодому возрасту пациентки и исходным состоянием, наша команда врачей решила, что матери может быть полезен прямой массаж сердца. Ведущий врач интенсивист - без хирургической помощи - выполнил левостороннюю торакотомию и немедленно удалил более 1 л серозной жидкости. Перикардиального выпота не было и перикардиотомия была отложена. Затем начали проводить прямой массаж сердца с увеличением амплитуды капнографии более 30 мм рт.ст. через 2 минуты.

Через 5 минут непрерывной реанимации у пациентки восстановился синусовый ритм со средним артериальным давлением 100 мм рт.ст., на ЭКГ отмечена синусовая тахикардия без ишемических изменений. Врачи снова провели Эхо-КГ и оценили фракцию выброса приблизительно в 20%. Предвидя гипотонию, врачи начали инфузию норадреналина. Они эмпирически перелили 2 единицы эритроцитарной массы и ввели хлорид кальция, чтобы предотвратить развитие ДВС синдрома (странно как?). Газы артериальной крови, взятые в это время, показал pH 7,27, PCO2 29 мм рт.ст., PO2 137 мм рт.ст., лактата 8,5 ммоль/л и глюкозу 1.7.

Акушеры-гинекологи помогли с отделением плаценты и ушили матку у постели больного. Пациентке была проведена КТ (все еще с торакотомией и открытой брюшной полостью) для исключения тромбоэмболии легочной артерии, а затем был доставлен в операционную для ушивания брюшной полости и грудной клетки.

Отдельная команда врачей провела СЛР новорожденному, интубировали. Частота пульса увеличилась с 47 до 150 ударов в минуту, с хорошим насыщением кислородом и тонусом. Ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии новорожденных.

Мать восстановилась в отделении кардиологической реанимации без послеоперационных осложнений. Она была экстубирована на 9-й день и выписана на 21-й день без неврологического дефицита и с фракцией выброса 25%. Новорожденный также выздоровел без осложнений и был выписан на 13-й день. Последующая Эхо-КГ матери через 6 месяцев после выписки показала фракцию выброса 56%. Через 6 месяцев наблюдения ребенок был осмотрен детским неврологом, и было обнаружено, что он развивается без признаков неврологического дефицита".(с) - перевод Марии Моторной

https://www.facebook.com/pavel.bra ...
https://www.annemergmed.com/articl ... Department of Emergency Medicine, Michigan Medicine

https://mirvracha.ru/forum/category/11/24888

[Александр Петрушин]

Очень интересно. Не знаю, возможно ли такое у нас, разве что в крупных клиниках.
Справедливости ради необходимо отметить, что материнская смертность в США выше, чем в РФ. В РФ (данные за 2017г) она составляла 7,5 на 100000 родов. В некоторых южных штатах США показатели достигают 40-50 на 100000 родов. Показатели младенческой смертности в США и РФ также не особо различаются (РФ 6,6 - 49 место в мире, США 5,6 - 45 место). В Белоруси, например они составляют 2,9 (18 место).

[Алекс]

[mansur_jagudin]

https://oncort.ru/wp-content/uploads/20 ... 04.1.1.pdf страница 67 Про вак терапию при перфорации пишевода

[Алекс]

[Murat]