Определение проникающего ранения с помощью искусственного пневмоперитонеума

[Alex Povolotsky]

Краткая выжимка:

1. Общая суммарная выраженность признаков, создающая в своем комплексе представление о проникающем ранении живота, колеблется на войне в очень широких пределах и зависит от предшествующего ранению общего состояния бойца, характера повреждений, условий транспорта, срока доставки, индивидуальных особенностей и т. д. В мирное время симптоматология огнестрельных ранений живота яркая, кричащая. В военной обстановке она сплошь и рядом стерта, неотчетлива, а то и вовсе неопределенна. Боец в состоянии утомления, доходящего до предела человеческой выносливости, прошедший с боями десятки километров, без отдыха, сна, в непрерывном нервном напряжении, по-иному реагирует на ранение. Клиническая симптоматология может быть весьма отлична от того, с чем мы имеем дело в условиях хирургии мирного времени. Вот этим и объясняется, что и при непроникающих ранениях брюшной стенки внешний вид утомленного раненого может создать представление о проникающем ранении, и, наоборот, хороший внешний вид при наличии проникающего ранения может усыпить бдительность врача. Действительно, довольно нередко приходилось наблюдать, как раненый, попав в относительно безопасную обстановку тепла и хотя бы примитивного уюта, ни на что не жалуется, быстро и спокойно засыпает. При тяжелых ранениях и перитоните может не быть боли; даже опытные хирурги просматривали ранения и принимали их за ушибы. Симптом Щеткина-Блюмберга, столь важный в хирургии мирного времени, при военно-полевых ранениях живота выделялся не столь ярко. Даже при разлитых перитонитах выраженность его была нерезкой. В этом, вероятно, помимо интоксикации повинно и снижение реактивности бойца, измученного и утомленного пережитым.
2. Топография раны, расположенной вдали от брюшной полости, например, на бедре, ягодице, боковых поверхностях грудной стенки, часто вела к ошибкам. Как правило, врачи не думали о проникающем ранении живота при ранах этих локализаций. Изредка проекция раневого канала, казалось бы, вполне надежно исключает проникающее ранение, но при этом не учитывается возможность рикошетирования осколка кости, а иногда оболочки пули.
3. Повреждения грудной клетки особенно с открытым пневмотораксом, в первый год войны чаще всех других сопровождались диагностическими затруднениями. Вначале эти явления со стороны живота, руководствуясь принципами хирургии мирного времени, мы иногда переоценивали и только в дальнейшем стали уверенно дифференцировать эти состояния; сказался все возраставший опыт и значительное облегчение диагностических трудностей от применения вагосимпатической блокады. На опыте более 1000 случаев вагосимпатической блокады мы убедились в ее высокой диагностической ценности. Обычно после производства блокады абдоминальные симптомы, наблюдаемые при пневмотораксах, быстро сходят на нет (20 — 45 минут), и мы уверенно можем исключить повреждение внутрибрюшинных органов. Наоборот, улучшение явлений со стороны грудной полости без одновременного стихания признаков «острого живота» укажет нам, в ряду с другими данными, на неотложность лапаротомии.
4. При постановке диагноза большую роль играют анатомотопографические соображения. Поэтому расположение раны,, ее размеры, наличие входного и выходного отверстия всегда должны быть выяснены. Между прочим, важно отметить, что хирурги не всегда диагностировали сквозные ранения. Не всегда уверенно различали входные и выходные раны. Как было выше указано, даже не во всех случаях была своевременно обнаружена рана. Это вело к ошибочным заключениям и действиям, не безразличным для раненого. Поэтому, исследуя пострадавшего, необходимо искать рану, которая, несмотря на свои незначительные размеры, может сопровождаться серьезными и даже смертельными повреждениями внутренностей. Важно выяснить положение пострадавшего в момент ранения, чем нанесено ранение, с какой дистанции, что почувствовал и как вел себя раненый, сразу после ранения. В очень многих случаях мы не получим ответа от раненого на подобные вопросы; но именно в запутанных случаях иногда удается получить в этом отношении исчерпывающие сведения. Может помочь и знание баллистических свойств снарядов, — например, при разрыве мины осколки разлетаются горизонтально к поверхности земли и могут нанести проникающее ранение в живот бойцу, даже плотно прижавшемуся к земле, поражая боковые поверхности брюшной стенки во фронтальной и кософронтальной плоскости, то же — при разрывах мелкокалиберных авиабомб. Наоборот, ранения живота осколками артснарядов могут наноситься и в стоячем положении, поскольку они рассеиваются воронкообразно.

Текст про диагностику отсканен. Завтра попробую сделать из него хороший .fb2 и выложить. Не дай Бог, пригодится кому...

[Alex Povolotsky]

[dr.Viktor]

[Medikmen]

Вешайте в граммах, сэр! Пока фб2 не вижу, хня!!!

[igor73w]

Alex Povolotsky Спасибо за интересную информацию по огнестрелам.У нас их практически не бывает.Ножевых (или недавно было вилами)-хватает.Я в таких случаях делаю хорошую ПХО с рассечением раневого канала, и все становится ясно-проникает или нет.Колото-резаные раны ягодиц очень опасны-очень часто повреждается верхняя ягодичная артерия с внутрибрюшным кровотечением.Снаружи может и не кровить.

[Доктор-Максимов]

Информативность пневмоперитонеума в диагностике проникающих ранений колеблется от 30% до 70% и напрямую зависит от целого ряда факторов, как объективных, так и субъективных. Целесообразность его применения только в условиях массового поступления на этапе профильной сортировки. Я считаю, что его применение в обычных условиях, когда у пациента нет признаков шока, в сознании, на самостоятельном дыхании и т.д. и т.п., то гораздо целесообразнее начинать с ревизии раневого канала, а при сомнениях применять лапароскопию.