Гл 39 к 4-му изданию книги Моше

[МУХАЛАБЕ]

Александр ПЕТРУШЕВ

ГЛАВА 39
АБДОМИНАЛЬНЫЙ ДРЕНАЖ
Моше Шайн и Пауль Н.Роджерс.

«Чем менее совершенная техника хирурга, тем больше необходимость в дренаже»
Вильям Стюарт Нолстед
История абдоминального дренажа стара как история хирургии. Несмотря на это, абдоминальный дренаж всегда являлся субъектом противоречий, путаных показаний к использованию и приверженности локальным догмам. Сто лет назад были ярые приверженцы дренажа, как Роберт Лаусон Тэйт, который утверждал; «Если сомневаешься, дренируй!». Были и скептики, как Дж.Л.Йатес, который полагал, что «дренаж брюшной полости как физически, так и психологически бесполезен». И как всегда, были неопределившиеся, как Джозеф Прайс: «Есть те, кто настойчиво его пропагандируют, есть и те, кто в основном его отвергают, есть те, кто лишь равнодушно упоминают о нем, и наконец, не склонные к какому-то определенному решению… необходимость он или прихоть, это не поддается логическому решению».
Прошел век в течение которого хирургия и интенсивная терапия достигли невероятного прогресса, но посмотрите, кажется, мало что изменилось в отношении использования дренажа – тот же самый старый хаос. Поэтому, пожалуйста, забудьте на минуту местные догмы, продиктованные вам начальником или учителем, и послушайте нас.
В этой главе мы обсудим когда и как использовать интраабдоминальный дренаж после неотложных операций на брюшной полости (чрезкожный дренаж брюшных абсцессов и скоплений жидкости обсуждался в главе 46, дренирование ран рассмотрено в главе 49).

Начнем с классификации дренажей.
Дренирование может осуществляться по следующим соображениям
Терапевтические
Для обеспечения эвакуации при наличии интраабдоминальной контаминации или инфекции (например периапендикулярный абсцесс, диффузный каловый перитонит).
Для контроля источника инфекции, который не может быть обеспечен другим способом, путем создания «контролируемой» наружной фистулы (например, несостоятельность культи 12-перстной кишки).

Профилактические
Для предупреждения вторичной инфекции (например, в надежде, что эвакуация остаточной крови и выпота предупредит формирование абсцесса).
Для контроля возможной или ожидаемой несостоятельности швов (например, толстокишечного анастомоза, культи 12-перстной кишки или пузырного протока)
Для предупреждения о развитии осложнения (в надежде на то, что дренаж сыграет роль «звонка», предупреждающего о развитии послеоперационного кровотечения или несостоятельности)

Многие хирурги по всему миру используют дренажи по прочим, не указанным здесь, соображениям; в таком случае они находятся под влиянием своих догматизированных руководителей, а те в свою очередь под влиянием своих учителей.

Однако, вместо того, чтобы мудрствовать над проблемой, используя жесткую классификацию, давайте решать ее через призму взглядов практических хирургов: какова есть и какова должна быть практика использования дренажей в общей брюшной хирургии?
Что мы имеем с практической точки зрения?

Опубликованная литература мало чем может помочь в вопросе распространенности дренирования в неотложной абдоминальной хирургии. Поэтому мы провели опрос общих хирургов, являющихся участниками Сурджинета – интернационального интернет-форума, об их отношении к абдоминальному дренажу.

Наиболее распространенные ситуации в которых может использоваться дренаж.
Дренаж при остром аппендиците

Вопрос: ставите ли вы дренаж после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита? Имеется в виду не простой или флегмонозный аппендицит, а гангренозный: черный отросток, вокруг или в малом тазу обычно некоторое количество жидкости, но нет очевидного гноя.
Ответ: только 2% респондентов оставляют дренаж в данной ситуации.

Вопрос: ставите ли вы дренаж после аппендэктомии по поводу перфоративного аппендицита с локальным скоплением гноя? Вы находите перфоративный аппендикс, удаляете его, отсасываете окружающий гной. Возможно, разделяя рыхлые соединения, сформированные сальником и тонкой кишкой, вскрываете небольшой абсцесс, опуская отсос в малый таз, эвакуируете небольшое количество гноя. Выполняемое вами вмешательство может быть как открытым, так и лапароскопическим.
Ответ: лишь 20% респондентов считают необходимым дренаж в данной ситуации.

Вопрос: ставите ли вы дренаж после аппендэктомии по поводу перфоративного аппендицита с диффузным распространением гноя? В данном случае вы имеете дело с распространенными и запущенными случаями, когда перфоративный аппендицит сочетается с наличием гноя «везде» - в тазу, правом латеральном канале и даже в верхних этажах брюшной полости.
Ответ: и опять 80% респондентов не использовали бы дренаж, но тут есть географические особенности: если большинство северо- и южноамериканских хирургов на стали бы дренировать, многие азиатские хирурги наоборот, стали бы. Эта разница показывает, насколько хирурги оценивают полезность дренажа при диффузном перитоните – смотри отдельный раздел ниже.

Как всегда в данной книге мы не будем загружать вас детальными обзорами соответствующей литературы, касаемо дренажей при остром аппендиците. Упомянем лишь один великолепный мета-анализ, выполненный Петровским и соавт , из которого следует, что « дренаж на сокращает количество послеоперационных осложнений, и даже оказывается вредным в отношении развития толстокишечного свища (свищ развивался только у дренированных пациентов)… дренажа необходимо избегать при любом виде аппендицита».

Мы согласны, при аппендэктомии по поводу флегмонозного и гангренозного аппендицита в дренаже нет необходимости. Кажется, и большинство хирургов это понимают. Но как насчет аппендицита с локальным скоплением гноя? Несмотря на то, что данные литературы не поддерживают, и даже осуждают дренирование в этой ситуации, пятеро наших респондентов использовали бы его. Показанием к дренированию многие считают «сформированные» или «неспадающиеся» абсцессы, возможно, в связи с этим некоторые хирурги чувствуют необходимость устанавливать дренаж при любом скоплении гноя. Однако абсцессы, ассоциированные с перфоративным аппендицитом, не являются «неспадающимися», после того как вы разрушили стенки и эвакуировали гной полость абсцесса заполняется окружающими петлями кишки, сальником и брыжейкой.

Итак, источник инфекции удален, брюшная полость очищена путем «туалета брюшины», теперь – с божьей помощью – пусть совершенные защитные механизмы брюшины при поддержке короткого курса антибиотикотерапии завершат эрадикацию бактерий без раздражающего инородного тела, коим является никчемный дренаж.

Неуверенность в надежном закрытии культи аппендикса в качестве оправдания дренажа выглядит анахронизмом: надежное закрытие всегда возможно (даже в редких случаях перфорации в основании отростка) путем подшивания или степлирования соседней стенки слепой кишки в виде диска.

Почти четверть наших респондентов использовали бы дренаж при сочетании аппендицита с диффузным перитонитом, но как вы увидите ниже, это те, кто поддерживают дренирование при распространенной абдоминальной инфекции, а использование дренажа при удаленном источнике инфекции является упражнением в бесполезности.

Дренаж после холецистэктомии (? глава 20)

Вопрос: оставили бы вы дренаж после открытой или лапароскопической холецистэктомии по поводу деструктивного острого холецистита?
Вы выполнили «трудную» лапароскопическую холецистэктомию по поводу острого холецистита. Диссекция выполнялась нелегко, она была продолжительна по времени и сопровождалась раздражающим диффузным подтеканием из печени. Или возможно, вы были вынуждены прибегнуть к конверсии, чтобы закончить процедуру. Оставили бы вы дренаж в ложе пузыря или под печенью?
К концу эры открытой холецистэктомии многочисленные собранные данные не выявили каких-либо преимуществ от использования дренажа. Рутинное дренирование – священная корова желчной хирургии – исчезло из многих хирургических центров. А если рутинный дренаж не приносит пользы при открытой холецистэктомии, почему он должен использоваться при лапароскопической? По данным ультрасонографических исследований, выполненных в эру открытой холецистэктомии, нам хорошо известно, что большинство постхолецистэктомических скоплений жидкости, будь то желчь, плазма или кровь, остаются асимптомными и абсорбируются брюшиной. С другой стороны, дренаж намного эффективнее удаляет желчь, чем фекалии и гной. Поэтому дренирование имеет смысл в случаях если у хирурга нет уверенности в полном контроле над желчеистечением, например в случае негерметичности пузырного протока при субтотальной холецистэктомии, пятна желчи в промывной жидкости или в ложе пузыря – намек на пропущенные ходы Люшке, или при другой какой-либо неудовлетворенности в герметичном закрытии пузырного протока. То есть, дренаж большинству пациентов не нужен, но если есть неуверенность в возможных протечках желчи, оставьте дренаж! В большинстве случаев по дренажу ничего не отходит, крайне редко профилактический дренаж становится терапевтическим, эвакуируя большие персистирующие объемы желчи. Важно, что дренаж, установленный по таким туманным показаниям, должен быть удален как можно скорее. Сухой дренаж по истечение 24 часов уже выполнил свою ограниченную функцию. Говард Келли говорил: «Дренаж – это признание в несовершенной хирургии». Не подтверждайте это правило в свей практике: лучше перейти на открытую процедуру и надежно лигировать ульра короткий пузырный проток, чем полагаться ненадежное клипирование и дренаж.

Дренаж после оментопексии по поводу перфоративной язвы (? глава 18).

Вопрос: поставили бы вы дренаж после закрытия перфоративной язвы с помощью участка сальника? Вы только что ушили перфоративную язву с использованием участки большого сальника. Оставляете дренаж?
Ответ: 80% респондентов ответили нет.
Литературные данные на этот счет скудны, но дренирование в основном не поддерживается. Закрытие перфорации с использованием участка большого сальника, будучи правильно выполнено и проконтролировано, должно исключить несостоятельность. К тому же наличие дренажа в случае несостоятельности обычно не спасает ситуацию. Небоснованные надежду, возлагаемые на дренаж в случае несостоятельности, ведут к задержке повторной операции и ускоряют гибель больного.
Но как насчет лапароскопического закрытия с использованием участка большого сальника – процедуры, набирающей популярность: меняет ли она (не) показания к дренажу? Учитывая редкость несостоятельности после оментопексии и малочисленность сравнительных исследований достоверно судить о большей вероятности несостоятельности после лапароскопической оментопексии затруднительно. Однако те из нас, кто привык к использованию открытой оментопексии, насторожено воспринимают сообщения о несостоятельности после лапароскопической. Это может быть проявлением «погрешностей обучения»: недостаточным чувством натяжения при подшивании сальника, или использование ушивания язвы вместо оментопексии, что в целом придает лапароскопическому способы большую склонным к несостоятельности. Но можно ли с помощью дренажа предотвратить надвигающуюся катастрофу? Мы сомневаемся в этом (? главу 17). Таким образом, если знаете как надежно и безопасно выполнить оментопексию, дренаж можно считать излишним. Если вы только обучаетесь лапароскопическим способам лечения перфорации (с учетом уменьшающегося количества пептических язв вы вряд ли достигните вершины в этом), то можете оставить дренаж. В большинстве случаев он не позволит избежать повторной операции в случае несостоятельности, но может предупредить о ее развитии. С другой стороны своевременное контрастное исследование (включая КТ и без нее) может оказаться гораздо более информативным, чем неправильно установленный и непродуктивный дренаж.

Дренаж после неотложной резекции левой половины толстой кишки с анастомозом или без него (? глава 28).
Вопрос: оставляете ли вы дренаж после операции Гартмана, выполненной по поводу перфоративного дивертикулита сигмы или рака? Оставляете ли вы дренаж после колэктомии с первичным анастомозом, выполненной по поводу перфоративного дивертикулита или рака сигмы?
Ответ. Эти два вопроса о дренаже после неотложной резекции по поводу перфорации сигмы с первичным анастомозом или без него должны рассматриваться вместе. В обоих случаях контроль источника достигается путем колэктомии, логически дренаж может быть как «терапевтическим» - для лечения ассоциированной абдоминальной инфекции, так и профилактическим – для предупреждения скопления или контроля в случае возможной несостоятельности ушитой стенки кишки (или культи прямой кишки). Около двух третей респондентов отказались от дренажа в обеих представленных ситуациях.
Необходимость дренирования после резекции толстой кишки интенсивно обсуждается уже 30 лет. Сторонники дренажа доказывают, что он позволяет избежать повторных операций в случае несостоятельности, противники – наоборот, что именно дренаж и может вызвать несостоятельность. Метаанализ Петровского и соавт отрицает какую-либо пользу от дренажа и к этому трудно что-либо добавить. Даже обычно осторожное в высказываниях Кокрановское сообщество в своем обзоре отмечает отсутствие доказательств о способности дренажа предотвратить осложнения, как со стороны анастомоза, так и другого характера.
Сторонники дренажа обычно представляю следующие доводы.
Дренаж помогает в борьбе с резидуальной и в предотвращении развития повторной абдоминальной инфекции. Однако несостоятельность данной доктрины уже обсуждалась выше (см о.аппендицит) и еще раз подчеркнута ниже (см следующий довод)
При развитии несостоятельности дренирует область анастомоза. Однако, в неотложной хирургии при высоком риске несостоятельности формирование анастомоза не показано. К тому же литературные данные свидетельствуют о том, что дренаж мало помогает при развитии несостоятельности, а лишь способствует ложному успокоению.
Дренаж способствует эвакуации содержимого из Гартманова кармана при несостоятельности дистальной культи. Однако умелое наложение степлеров или грамотный ручной шов на здоровой кишке вдали от очага воспаления надежен и не должен осложняться несостоятельностью. В случае «трудной» обработки культи она может быть оставлена частично открытой, согласно рекомендациям Нолихер из Лидса. Во любом случае, только крайний оптимист может надеяться на то, что фекалии по дренажу смогут выбраться из малого таза, если дренаж уже закупорен фибрином сгустками крови или теми же фекалиями. Итак, дренаж после неотложной резекции толстой кишки – это лишь потеря времени и возможный вред.

Дренаж при разлитом перитоните

Вопрос: дренируете ли брюшную полость при разлитом перитоните
Ответ: только около 1/3 респондентов установили бы дренаж при разлитом перитоните.

Сравнительные исследования об эффективности дренирования или отказа от дренажа при разлитом перитоните отсутствуют, поскольку бесполезность дренажа в данной ситуации давно доказана экспертами по хирургической инфекции. Современные взгляды на проблему, выраженные Обществом по хирургической инфекции, состоят в следующем.
«Эффективный дренаж брюшной полости при разлитом перитоните невозможен, в связи с чем дренирование показано лишь в следующих ситуациях:
Если в послеоперационном периоде предполагается лаваж брюшной полости
Для дренирования сформированной полости абсцесса
При формировании искусственной фистулы»
В времена нашей молодости часто приходилось наблюдать послеоперационных пациентов, напоминающих дикобразов - с множественными резиновыми дренажами, торчащими из каждого квадранта раздутого живота. По дренажам выделялось какое-то количество старой крови или гноя и вонючей жидкости. Пациенты погибали, а их смерть объясняли «пневмонией». Как же мы были глупы, веря в пользу от этих дренажей! Лишь постепенно пришло понимание их бесполезности – все интраперитонеальные дренажи закупориваются окружающими ткаными в течение 24-48 часов, если не поддерживаются постоянным оттоком жидкости (например желчи). Поэтому при перитоните, если вы используете активный дренаж, то по нему почти ничего не будет оттекать, а дренаж типа Пенроуза или гофрированный будет дренировать лишь свой инфицированный канал.
Единственным оправданным показанием для дренажа при разлитом перитоните является неконтролируемый источник инфекции, такой как несостоятельный дуоденальный шов или гастродуоденальный анастомоз. Как уже было сказано выше, мы скептически относимся к таким показаниям для дренажа, как «сформированный» или «отграниченный» абсцесс. Подобные абсцессы есть скопления гноя, являющиеся частью широкого понятия «перитонит» и после эвакуации должны лечиться согласно общим правилам лечения воспаления брюшины. Пусть защитные механизмы брюшины и антибиотики делают свою работу.

И в заключение: дренаж при разлитом перитоните бессмыслен. При персистирующей или возобновившейся инфекции может возникнуть необходимость в черезкожном дренировании (? главу 46) или повторной операции (? глава 48), но дренаж не может изменить данную ситуацию.

Когда дренаж необходим.

Вопрос: в каких ситуациях вы всегда ставите дренаж?
Ответ : данные научных исследований по абсолютным показаниям к дренированию слишком скудны, поэтому приводим мнения опытных хирургов по данному вопросу

Высокая вероятность истечения желчи или панкреатического сока - показание номер один. Желчь и панкреатический сок хорошо эвакуируются по дренажу. Дренаж, установленный в связи с желче и и панкрео истечением, носит жизнеспасающий и лечебный характер.
Сформированный абсцесс – показание номер два. Многие хирурги считают наличие отграниченного скопления гноя показанием для установки дренажа. Значительная часть респондентов употребляет термин «неспадающийся» или толстостенный» абсцесс как показание к дренажу, но я не уверен, что подобный зверь водится в брюшной полости.
Неуверенность в «контроле источника» - показание номер три, перекликающееся с другими показаниями: подтекание желчи, мочи или невозможность экстерриторизации при несостоятельности например 12-перстной или начальной части тощей кишки.
Сложности с ушиванием 12-перстной кишки – «трудная» и склонная к несостоятельности культя после резекции по Бильрот 2 – еще одно убедительное показание к дренированию. Ретроперитонеальная часть 12-перстной кишки наиболее склонна к несостоятельности, поэтому ее дренирование имеет смысл (например при дуоденотомии по поводу кровотечения после эндоскопической холенгиопанкреатографии).
Из других показаний отмечают профилактическое дренирование при возможном подтекании мочи и швах пищевода. Что же до дренажа для контроля кровотечения, то об этом сказано так: «если вы используете послеоперационный дренаж для контроля продолжающегося кровотечения, значит, вы не закончили операцию». В большинстве случаев, оставив дренаж при подтекании или просачивании крови, вы по нему ничего не получите, зачастую он выделяет чуть-чуть и при массивном кровотечении, демонстрируя лишь «верхушку айсберга».

Какой тип дренажа использовать?
Ответ. Мнения респондентов широко варьировали. Шестьдесят процентов отдали предпочтение «активному» дренажу, среди них североамериканских хирурги, которые в основном использовали активный отсасывающий дренаж (например Джексона-Пратта). Многие другие предпочли пассивный дренаж, будь то трубчатый или плоский (например Пенроуза или гофрированный). Но какой же дренаж лучше?
Естественно, любой дренаж должен быть достаточно мягким и гибким для минимизации вероятных пролежней и эрозий кишки и сосудов. Механизмы пассивного дренажа – это капиллярное действие, гравитация или переполнение - основаны на небольших градиентах давления. Активный дренаж имеет собственный источник отрицательного давления. Пассивный дренаж можно рассматривать как открытую систему, склонную к возможной контаминации дренажного канала путем ретроградного распространения микроорганизмов с кожи («дренаж дренирует в оба конца»). Теоретически одев стерильный мешок на конец дренажа, мы превращаем открытую систему в закрытую, однако сомнительно, что подобная изоляция продержится более суток. Некоторые считают, что пассивный дренаж в верхних отделах брюшной полости неэффективен из-за отрицательного давления, возникающего вследствие дыхательных движений, но убедительных доказательств этому нет. Активный дренаж может закупориваться окружающими тканями или сгустками, причем, чем выше давление, тем больше вероятность обтурации. Дренаж-сепаратор (с двойной системой отверстий) более устойчив к закупориванию, но, как правило, имеет жесткую конструкцию и небезопасен при длительном нахождении в брюшной полости. Чем больше дренаж, тем больше его наружное отверстие – он более эффективен при дренировании, но менее безопасен в плане осложнений.

Что касается практики
В повседневной практике (обычно при сложной холецистэктомии) мы используем только плоские дренажи и мягкие активные типа Джексона-Пратта. Их же можно использовать при высоком риске формирования дуоденального или панкреатического свища. «Мы в основном используем дренаж Блейка, он не так легко блокируется, мягок и безопасен…» (Ари).
Если вы один из тех, кто использует дренаж при перитоните, помните, что ваш активный дренаж забивается фибрином и гноем через несколько часов, а пассивный представляет лишь «дорогу с односторонним движением» для кожных микроорганизмов.
Для тех, кто располагает активный дренаж рядом с толстокишечным анастомозом – вы действительно верите, что сможете по нему отсосать фекалии? Для формирования канала, достаточного для эвакуации толстокишечного содержимого необходимо использовать крупный пассивный дренаж (например, гофрированный) с диаметром канала брюшной стенке не менее двух поперечных пальцев. Но делая так, мы снова возвращаемся в старые времена постдренажных грыж, тонкокишечных непроходимостей, кровотечений и нагноений дренажных ран.
Список осложнений от дренажа представлен в таблице 39.1. Эти осложнения реальны, некоторые редки, но мы наблюдали каждое из них в темные времена повального дренирования. Некоторые из них можно предотвратить, правильно размещая дренаж, а лучше – избегая его там, где он не показан.

Таблица 39.1 Осложнения абдоминального дренажа
Дренажная лихорадка
Инфекция дренажного канала
Постдренажная грыжа
Кровотечение из дренажного канала
Тонкокишечная непроходимость
Эрозия кишки
Эрозия сосуда
Контаминация окружающих тканей
Препятствие заживлению свищей
Осложнения при удалении вследствие фиксации к дренажу фасциальных структур, перегиба, узлообразования, врастания или всасывания тканей в дренаж.
Миграция дренажа в брюшную полость или выпадение.

Таблица 39.2 Установка и уход за дренажом.
Установка:

Выберите подходящий в данной ситуации дренаж, предпочтение отдается наиболее мягкому и малому по размерам.
Осторожно установите точно в соответствующую область, избыток дренажа обрежьте, но не слишком коротко.
Дренаж располагайте в стороне от кишечной стенки и сосудов.
Для профилактики эрозий органов между ними и дренажом размещайте участок большого сальника
Выводите дренаж вдали от основной раны во избежание ее инфицирования
При установке дренажа выбирайте наиболее короткий путь к дренируемому участку
При закрытии основной раны будьте внимательны, чтобы не пережать дренаж сближаемыми фасциальными структурами.
Фиксируйте дренаж к коже швами или клейкой лентой

Уход

По мере возможности используйте закрытую систему
Не используйте высокого давления при активном дренировании – возможно присасывание окружающих тканей к отверстиям дренажа.
Дренажи малого калибра необходимо дважды в день промывать небольшим количеством растворов, соблюдая стерильность.
При формировании свища (например билиарного) активную аспирацию нужно прекратить, подсоединив дренаж к соответствующему мешку и превратив его в пассивный.
Будьте осторожны чтобы дренаж не мигрировал из полости, которую дренирует, контролируйте расположение дренажа рентгенографически.

Удаление
Удаляйте дренаж как только по нему прекратилось отделяемое или он выполнил свою профилактическую задачу
Длительно стоящие дренажи должны удаляться постепенно во избежание формирования абсцессов по ходу канала.
При укорочении и удалении дренажа возможен селективный рентгенографический или КТ-контроль
При укорочении дренажа фиксируйте его повторно к коже для предотвращения миграции.

Региональные различия в практике использования дренажей

Изучав мнения интернационального сообщества, мы выявили отчетливый тренд: в то время как североамериканские хирурги отказались от большинства показаний к дренированию, их азиатские и восточноевропейские коллеги не утратили веры в дренаж. Эти различия наиболее четко обозначились в вопросах дренирования при разлитом перитоните и после резекций толстой кишки. Но почему североамериканские, западноевропейские и южноамериканские хирурги меньше полагаются на дренаж? Подобный сдвиг в предпочтениях скорее всего развился постепенно и вследствие нескольких факторов.
С развитием имиджевой диагностики, антимикробной терапии и хирургической техники результаты лечения неотложных состояний брюшной полости существенно улучшились. Количество осложнений, для предотвращения которых ранее использовался дренаж, уменьшилось, что заставило хирургов задуматься: а зачем оставлять дренаж, если теперь в нем нет необходимости?
Появление и развитие КТ-диагностики также добавило уверенности. Таинственная послеоперационная брюшная полость более не является «черным ящиком». Теперь не нужно дренировать, ожидая развития абсцесса – мы его увидим на КТ.
Добавилось и неоспоримое преимущество черезкождного дренирования под различной навигацией. Изменения произошли и в самой методологии дренирования – отпала необходимость в многодневном использовании трубок большого диаметра, а с ней ушел в небытие целый ритуал ухода за дренажом.
Таким образом, современные хирурги осознали, что дренаж больше не нужен для предупреждения и лечения инфекции, скажем, после перфоративного аппендицита. Оказалось, большинству пациентов достаточно удалить источник инфекции (аппендэктомия) и назначить антибиотики. А если этого недостаточно – выполнить КТ и дренировать под КТ-навигацией.

В чем же причина настоятельной приверженности к дренированию хирургов из Азии и Восточной Европы?
Может быть, ограниченная доступность КТ в послеоперационном периоде продолжает ее подпитывать? Или они в большей степени находятся под прессингом устаревших догм и строгой дисциплины? Возможно. Мы стали отказываться от рутинного дренирования с середины 80-х по соображениям, изложенным выше. В то время у нас еще не было КТ и черезкожного дренирования, но мы тогда уже пришли к выводам, которые сейчас должны понимать все хирурги – с КТ или без нее в большинстве случаев дренаж бесполезен и контпродуктивен.

Повторим девиз Вильяма Стюарда Холстеда: «Лучше без дренажа, чем с плохим дренажом».
И в заключение…
Использование рутинного дренирования при контаминации или инфекции брюшной полости в настоящее время сокращается, но все же продолжает использоваться в некоторых регионах мира. Показания к дренированию должны быть крайне избирательными: при отсутствии других возможностей контроля источника инфекции; для возможной эвакуации желчи, панкреатического сока и мочи; для дренирования «неспадающегося» абсцесса (редкий зверь); для кратковременного дренирования при диффузном кровотечении (в последнем показании мы не уверены).
Профилактическое дренирование брюшной полости бессмысленно (рис.39.1), а дренаж вблизи кишечных анастомозов может быть опасен!

































Рис. 39.1.
Смущенный доктор : «Шеф, что-то больной не поправляется»
Хирург-ретроград: «Надо было поставить больше дренажей…»

«Несмотря на то, что мы в Соединенных Штатах ежегодно устанавливаем более 5 миллионов дренажей, показания к ним, их эффективность и преимущества остаются противоречивыми»
Фамилия автора не попала в скан

[Александр Петрушин]

Александр Петрушин меня зовут, always at your's disposal!

[МУХАЛАБЕ]

[Беленков]

Александр, не обижайтесь на Мухалабе.
Прекрасно изложенная глава. А как мне, безъязыкому, завидно!

[МУХАЛАБЕ]

[dr.Viktor]

[ArtyomBogatyryov]

все ясно, понятно, перевод отличный, молодец

[dr.Viktor]

[Алекс]

[Алекс]

да, цитата была не в алрес Моши

[МУХАЛАБЕ]

[МУХАЛАБЕ]

[Алекс]

[МУХАЛАБЕ]

[Алекс]

Либо я неправильно выразил свои мысли, либо Вы меня неправильно поняли. Чуть ниже я написал "да, цитата была не в адрес Моши" И, тем более, не в адрес переводчика. Цитата была адресована доставшему всех своими ДД. Время давно поменялось, апологеты прошлого нам настойчиво твердят о ДД и пр.