В родильное отделение с жалобами на внезапный приступ эпигастральной боли и рвоту обратилась 31-летняя женщина на 32 неделе беременности. Без сопутствующих заболеваний, беременность первая. В анамнезе аппендэктомия 15 годами ранее.
Температура нормальная, анализ мочи показал тяжёлую кетонурию. Обследование плода не выявило изменений. Предварительный диагноз гастроэнтерит, проводились внутривенные инфузии. Несмотря на антиэметическую терапию пациентка продолжала жаловаться на тошноту и рвоту. В крови умеренная нейтрофилия, сохранялась кетонурия. При колоноскопии беспрепятственно проходили небольшие порции воздуха, но кишка не просматривалась.
Через день поднялась температура и появились жалобы на двустороннюю боль «в боку». В крови был значительно повышен уровень лейкоцитов. Анализ мочи тест-полосками не выявил нитриты и лейкоциты, но внутривенно назначен антибиотик против предполагаемой инфекции мочевыводящих путей. УЗИ показало умеренный гестационный гидронефроз. Симптоматика постепенно купирована; вскоре пациентка смогла принимать небольшое количество воды и пищи. Стул маленькими порциями и только с суппозиториями. Выписана на 8 сутки.
Два дня спустя госпитализирована с болью в эпигастрии, рвотой и запором. Данные лабораторных исследований: нейтрофилия, АЛТ 263, билирубин 22. Заподозрен острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ). УЗИ не выявило значимого жирового перерождения, но в данном случае исследование не имело особой диагностической значимости. Хирургом предложено инструментальное исследование для исключения кишечной непроходимости.
Учитывая вероятность ОЖГБ, акушерско-гинекологической бригадой принято решение об экстренном кесаревом сечении на сроке 34 недели. Из-за изменений в показателях свертывающей системы крови по рекомендации гематолога произведена трансфузия свежезамороженной плазмы. Кесарево сечение с разрезом по Пфанненштилю без осложнений, кишечной непроходимости не обнаружено. Новорожденный мальчик переведен в неонатальное отделении интенсивной терапии, состояние удовлетворительное. Так как симптомы и признаки обструкции у пациентки сохранялись на протяжении двух дней после операции, выполнена компьютерная томография, при которой выявлена кишечная непроходимость, возможно, вызванная заворотом кишки.
Срочно хирургической бригадой выполнена лапаратомия, за небольшим заворотом тонкой кишки в правой половине брюшной полости обнаружен 30-сантиметровый некротизированный участок тонкой кишки. Точный механизм странгуляционной непроходимости неясен.
При беременности органы брюшной полости смещаются в каудальном направлении, возможно, в настоящем случае перемещение органов было невозможно из-за спаек после аппендэктомии и формирования фиксированной петли тонкой кишки. Резецирован некротизированный сегмент тонкой кишки, при правосторонней гемиколэктомии удалён поражённый участок толстой кишки, сформирована концевая илеостома со слизистой фистулой. Пациентку поместили в блок интенсивной терапии с полным парентеральным питанием.
Женщина пожаловалась на двустороннюю потерю зрения, могла различать только свет и тень. Зрачковый рефлекс, исследование черепных нервов и глазного дна в норме, но рефлекс испуга отсутствовал.
Невропатолог заподозрил кортикальную слепоту, обусловленную, скорее всего, кортикальным венозным тромбозом или двусторонней окклюзией задней мозговой артерии. Сканирование мозга не выявило признаков внутричерепной патологии. Несмотря на отсутствие типичных признаков на МРТ и преэкламптического синдрома, была установлена обратимая задняя энцефалопатия. В течение четырех-пяти дней зрение улучшилось. Выписана на 25 сутки. Позднее закрыта стома, в настоящее время мать и сын чувствуют себя хорошо.
Обсуждение
Когда неочевиден диагноз, все патологические симптомы относят на счёт беременности. На позднем сроке беременности необходима акушерско-гинекологическая помощь в специализированном отделении, однако не менее важна консультация хирурга.
Диагностическая визуализация при беременности остаётся спорным вопросом. Для беременных КТ крайне неблагоприятно, но следует учесть и последствия недостаточной диагностики. Безопасны УЗИ и неконтрастная МРТ, которые следует незамедлительно выполнить.
Можно поставить под сомнение необходимость формирования стомы у молодой женщины, к тому же родильницы. Принималась во внимание возможность формирования анастомоза, от этой идеи отказалась из-за массивности поражения кишки и тяжести состояния.
При тщательном анализе литературы не было выявлено других случаев кишечной обструкции при беременности, осложненной корковой слепотой. Важность данного клинического случая не в освещении редких патологий, а в демонстрации необходимости рассмотрения патологии неакушерского профиля у любой беременной пациентки. Многие беременные поступают непосредственно в акушерские отделения без достаточного предшествующего диагностического обсуждения.
Gestational intestinal obstruction complicated by cortical blindness – a multidisciplinary case report/Phill Pearce, Hemali Patel, Thamilinee Vijithan,Charles TJ Craddock, Saswata Banerjee/shr.sagepub.com/
http://mirvracha.ru
