Дренирование в хирургии

[Доктор Банайтис]

Сергей Павлович, ответ и замечания мои, на ваш пост, написал в личку.

[Алекс]

[Артем]

Не смог удержатся от обсуждения...

Для начала - мне максимально близки подходы к дренированию описанные Сергеем Павловичем и Тезорой. НО!!! К стыду своему я их нарушаю довольно регулярно (когда без вроде и "ненужного" дренажа уйти из живота просто не комфортно).

Зачастую все эти мои "ну-еще-оди-страховочный-дренаж" заканчиваются тем, что уже к 1-2 суткам вполне очевидна ненужность лишней трубки, а к 3 она уже удалена. И еще раз НО!!! Порой визуально бессмысленный дренаж, нарущающий все современные концепции (которые исходят как из "здравого смысла" а-ля Шайн, так и из RCT) реально спасает ситуацию.

Свежий пример (еще не выписанная пациентка):

О объеме и показаниях к операции подробнее отпишусь в отдельной теме (по окончанию стационарного лечения), для общего понимания - одним из компонентов большой комбинированной онкологической операции была резекция нижнегоризонтальной ветви ДПК и дуоденоеюнального изгиба. Интраоперационно я установил ДВА (грешен, каюсь) абсолютно одинаковых дренажа в подпеченочную позицию, почему именно ДВА - хоть убейте не знаю, тогда это казалось правильным (при понимании всей архаичности и "не здравости смысла" подобного решения).



В итоге спустя 8 суток по одному из дренажей - асцит, по другому - панкреатическая фистула.



Вопрос: почему два дренажа, стоящие на расстоянии 1-2 см и дренирующие одну и ту же зону, выдают АБСОЛЮТНО разное отделяемое останется (ИМХО) без ответа, как и вопрос: какой из них был лишним и как следовало выбрать правильную позицию дренажа интраоперационно (опять же ИМХО). Лишь на один вопрос я знаю четкий ответ - если бы панкреатическая фистула не дренировалась адекватно сегодня я имел бы ОГРОМНЫЙ ГИМОР с лечением данной пациентки.

Весь смысл данной тирады (простите за ее длину!) сводится к тому, что не стоит ломать копья по поводу "лишних дренажей", ведь реально их вред никем не доказан (хотя и польза часто сомнительна), а каждый сторонник ограниченного применения дренажей (к ним я отношу и себя) точно имеет примеры, когда его больных спасал "вроде-лишний-дренаж"!!! Только не все в этом признаются...

В общем: помните, что никто не бывает "прав безусловно".

[dok-miller]

О дренажах вспоминают тогда, когда их нет.

[Артем]

[dok-miller]

Кривые руки-отдельная тема.

[Алекс]

[Артем]

[Алекс]

[Артем]

[Tesora]

Артём, добрый вечер.
Конечно же, на сотню ненужных дренажей обязательно будет пара-тройка, которые пригодились
Вам, скорее всего, приходилось выполнять релапаротомии, значит Вы видели, как уже на вторые сутки образовывается туннель ближайший орган-дренаж. Всё что влево-вправо либо не дренируется, либо начинает дренирваться, когда достигает определённого объёма и всё-таки попадает в тот туннель.
Я не люблю пролежней на кишках от дренажей по этому предпочитаю, в случае надобности, выполнить чрезкожное дренирование под контролем УЗИ.
И тут тоже есть НО. Количество операций с работой на железах (как печени, так и поджелудочной) у меня небольшое и в основном это сегментарные резекции, да панкреатико-кишечные анастомозы.
Кто знает, сколько бы дренажей я натыкала, выполняя операции подобные Вашим.

[Алекс]

[Артем]

[Ceргей Павлович]

Уважаемый Доктор Банайтис,вы попросили поделиться кто,чем и когда дренирует. Прочитав ваше письмо,я был несказано удивлён. Послушайте,я же вам написал,что я ни на чём не настаиваю,хотите дренировать,дренируйте,смысла в дренировании в большинстве случаев,я не вижу,вот и всё. УЗИ зависит,от того как доктора учили и как он сам учился. Вы спрашиваете о летальности при раке прямой кишки. Послеоперационной летальности до сих пор не было. Осложнения были, и достаточно много. Как правило при низких резекциях. Я их не считал. Но методом прикидки несостоятельности доходили 4-1,3-1 и это после подготовки кишки. Сейчас у меня другая тактика,она по предварительным прикидкам себя оправдывает. Почти все резекции прямой кишки заканчиваются илеостомией,через 3 недели осмотр анастомоза эндоскопом. Если всё гуд закрываю илеостому,выделив её из предлежащих тканей. Методика простa GIA-60 на два ствола и ТА-40 на концы тонкой кишки. Вначале оставлял Sylastic-силиконовый дренаж на сутки после резекция прямой кишки,чтобы удалить остатки крови. Потом перестал ставить и ничего,пока не жалею.

В отношении вашего не менее замечательного ПС,хочу вас растроить, я уже старый пень и результаты никакие не публикую. Ну нет у меня воли к написанию этих диссеров. Даже несмотря на ваше сакраментальное:"Вы юное дорование, которое еще 1 год только в хиругии", я обидеться не могу,так как понимаю,что ваш опыт клинических изысков, безусловно,огромен

[Ceргей Павлович]

НО!!! К стыду своему я их нарушаю довольно регулярно (когда без вроде и "ненужного" дренажа уйти из живота просто не комфортно).- написал Артём.

Никто и никогда не осудит дренажи поставленные при резекциях печени или резекциях,связанных с травмой поджелудочной железы. Хотим мы того или нет, но дренаж нас как-то успокаивает,хотя его присутствие и ненужно. В вопросе о дренировании панкреатического содержимого и асцита можно много поставить точек не понимания… но почему дренируется через один дренаж асцит,а через другой панкреатический сок,никто твёрдо ответить не может. Предположения…да сколько угодно. Вот один из случаеи. Старик 89 лет,панкреонекроз с довольно благоприятным течением. На 4 неделе через желудок задренировали кисту в нагноением и пузырьками газа (абсцедирование), а на 6 неделе субтенционный асцит, перитонеоцентез. В асцитической жидкосте чуть амилазы и протеинов с альбуминами. А в жидкости из кисты амилаза зашкаливала. И асцитическая жидкость всё время была без бактерий. Как такое возможно?, если асцит,чаще всего проявление разрыва недренируемых кист и т.д. Думаю, в вашем случае один из дренажей оказался рядом с воспалительным процессом в поджелудочной железе, а другой в свободной брюшной полости. Про асцит я пас,если у вас,Артём,есть ответ рад буду услышать.