РОЛЬ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ В РАЗВИТИИ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

[Илья Пигович]

Автор статьи "РОЛЬ МАЛОЙ ПОДКОЖНОЙ ВЕНЫ В РАЗВИТИИ ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН ПРИ ОСТРОМ ВАРИКОТРОМБОФЛЕБИТЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ" Сабадош Ростислав Васильевич ответит на вопросы пользователей форума. Прошу задавать вопросы в этой теме.

Краткое содержание http://www.surgery.by/details.php?PHPSE ... 2&number=7

Полный текст статьи http://www.surgery.by/pdf/full_text/2014_2_7_ft.pdf

[valeus]

Интересная и ёмкая статья, действительно мало информации по данной тематике. Ростислав, по ходу исследования не отмечалось ли какой нибудь зависимости/связи в расположении устья МПВ и частотой развития тромбоза и его осложнений.

[dr.Viktor]

Анализ проведенный очень скрупулезный, тема интересная...
Ув.д-ру Сабадош Р.В.,Автору исследования, Уважения и Респект от Практического Врача...
У Пациента диагноз-: ОВТФ,осложненный ТГВ.
Вопрос-:
1-Какая разница, для Лечащего врача, МПВ или БПВ "главнее" в патологическом процесс, даже при патологическом рефлюксе?
2-Что, при этом, меняется тактика и протокол лечения?
Заранее, спасибо за ответ.

[dr.Viktor]

[Чайка Юрий Алексеевич]

Здравствуйте, уважаемый Ростислав Васильевич.
Вы конечно доказали, в противовес общепринятому мнению, большую частоту тромбоза подкожных вен в зоне ответственности МПВ, больше того, это утверждение соответствует истине.
По вашей статье имею несколько вопросов.
1. Почему в своем исследовании вы не разделили два принципиально различных заболевания: варикозную и посттромбофлебитическую болезни? Это позволило бы практикующим хирургам и врачам кабинетов УЗД получить полезную для них информацию, ведь одной из целей работы было «Оптимизировать лечение пациентов с острым варикотромбофлебитом (ОВТФ) нижних конечностей». А так статья сразу переходит в разряд «академических»
2. Не очень понятно, почему вы в материалах и методах классифицируете пациентов в международной классификации только по клиническим проявлениям? В обычной практике применять полную классификацию по СЕАР мешает именно отсутствие результата УЗ-сканирования вен нижних конечностей, а вы его проводили 100% пациентов.
3. Почему в работе, где в основу взяты результаты дуплексного сканирования вен, не указан характер тромба: пристеночный или обтурационный? Это позволило бы избежать трудностей в понимании того, как при наличии тромба в вене определяется патологический рефлюкс крови?

Так же по моему мнению невозможно говорить о независимом тромбообразовании в глубоких венах при наличии ОВТФ, т.к. ОВТФ чаще всего и есть первопричина запуска внутрисосудистого свертывания. Даже если вы и не видите при дуплексном сканировании продолжения тромба из системы подкожных вен в глубокие, или наоборот, то это не дает оснований считать ТГВ или ОВТФ независимыми.

С уважением Чайка Ю.А.

[Илья Пигович]

Ответы, кстати, будут после 17 июня.

[valeus]

Уже 18 число, а обещанных ответов нет

[herzchirurg]

Блин, ну вредный я - раз уж тема выползает: а Вы какую мазьку прикладываете к пустулезному прыщику на крестец пенсионеру? Имеет ли ОФТВ связь с развитием пустулы на крестце? связаны ли как-нибудь ОВТФ и экзема младенца? Каковы вероятности выстрела тромба через перфоранты? Хотелось бы узнать, как Вы документировали тромботический процесс в перфорантах. рефлюкс без тромбофлебита - или тромбофлебит без рефлюкса - дела тоже невозможные - зачем тогда кроссэктомия вообще? стеб можно продолжить, но паба ни о чем - диссер кто-то защищает?

[Илья Пигович]

Я еще вопросы не выслал

[herzchirurg]

Шеф, если свой человек диссер защищает - мы всегда поможем. Но так просто ну вообще ни о чем

[herzchirurg]

Все венозные дела навсегда перенесены в раздел рекомендаций. там нечего больше исследовать. малую подкожную вену автор сколько раз в руках держал? не злой я - просто достали псевдохирурги. К богачеву идите (хуже, чем на х. 1 гкб, если кто адрес не знает).

[Илья Пигович]

Вопросы ушли.

[Илья Пигович]

Публикую ответы на вопросы.

Вопрос: «По ходу исследования не отмечалось ли какой нибудь зависимости/связи в расположении устья МПВ и частотой развития тромбоза и его осложнений ?»

Ответ. Очень интересный вопрос. Существует достаточно много классификаций типов впадения МПВ. Однако ни одна из них не включает всех вариантов ее впадения, наблюдавшихся мною в течение личной клинической практики. В связи с этим, в 2012 году мною было выделено 6 типов размещения устья МПВ, которые были разделены на 10 подтипов, представленных в такой научной работе: Сабадош Р.В. Ділянка малої підшкірної вени між термінальним і претермінальним клапанами // Науковий вісник Ужгородського університету.-2012.-Вип.3 (45).-С.102-105. У каждого из обследованных нами больных тип впадения МПВ документировался. Однако, статистической обработки данных относительно того, встречается ли какой-то из этих типов ее впадения при изолированном варикотромбофлебите или при варикотромбофлебите с распространением тромботического процесса в глубокие вены, чаще, чем в общей популяции больных варикозной болезнью, мы не проводили. Поэтому, к сожалению, утвердительного ответа дать Вам не могу. Но поскольку все первичные данные у нас имеются, то заданный Вами вопрос вполне может быть темой новой статьи. Поэтому еще раз спасибо за вопрос.

_____________________________________________________________



Вопрос.1-Какая разница, для Лечащего врача, МПВ или БПВ "главнее" в патологическом процессе, даже при патологическом рефлюксе?

2-Что, при этом, меняется тактика и протокол лечения?

Ответ. Искренне благодарен за эти вопросы, поскольку они, безусловно, возникнут у большинства практических хирургов, которые прочитают эту статью. Ответ очень прост. На протяжении уже 16 лет клинической практики непрестанно встречаюсь с игнорированием роли МПВ при остром варикотромбофлебите многими хирургами и УЗИ-функционалистами. Тромботический процесс в МПВ часто не диагностируется и поэтому при оперативном вмешательстве не учитывается. Как следствие, послеоперационные тромбозы глубоких вен, ТЭЛА, летальные исходы. Однако последнюю точку в формировании идеи написания этой статьи поставило многоцентровое рандомизированное исследование CALISTO, в котором на 3002 пациентов с варикотромбофлебитом не зарегистрировано ни одного тромбирования МПВ. Я подумал, возможно тромбофлебит МПВ был критерием исключения. Поднял первичный протокол исследования. Нет, в критериях исключения такого пункта нет, как и в критериях включения нет пункта о том, что отбирали больных только с варикотромбофлебитом в системе БПВ. При этом выводы из исследования экстраполируются на всех больных с варикотромбофлебитами. Таким образом, полное игнорирование МПВ. Поэтому считаю, что представленная мной статья обострит внимание к патологии МПВ, и, надеюсь, приведет к уменьшению количества диагностических и лечебных ошибок в клинической практике. Кроме того, тщательная статистическая обработка информации делает статью важной для оценки эпидемиологии различных анатомических вариантов варикотромбофлебита.

_____________________________________________________________



Здравствуйте, уважаемый Ростислав Васильевич. Вы конечно доказали, в противовес общепринятому мнению, большую частоту тромбоза подкожных вен в зоне ответственности МПВ, больше того, это утверждение соответствует истине.

По вашей статье имею несколько вопросов.

Вопрос 1. Почему в своем исследовании вы не разделили два принципиально различных заболевания: варикозную и посттромбофлебитическую болезни? Это позволило бы практикующим хирургам и врачам кабинетов УЗД получить полезную для них информацию, ведь одной из целей работы было «Оптимизировать лечение пациентов с острым варикотромбофлебитом (ОВТФ) нижних конечностей». А так статья сразу переходит в разряд «академических».

Ответ на вопрос - в самой статье: «обследовано 236 пациентов с ОВТФ нижних конечностей, у которых он наблюдался на 250 конечностях на фоне варикозной болезни». Полностью поддерживая Ваше мнение о том, что варикотромбофлебит на фоне посттромботической болезни существенно отличается от варикотромбофлебита при варикозной болезни, однако я бы не ограничивался двумя нозологиям. Ведь варикотромбофлебит возникает также на фоне венозной и артерио-венозной форм ангиодисплазий, при которых он также имеет значительные отличия. И такие больные нам неоднократно встречались. Но в этой статье в исследование включены исключительно те пациенты, у которых варикотромбофлебит возник на фоне варикозной болезни, что и указано в разделе «Материал и методы».

Вопрос2. Не очень понятно, почему вы в материалах и методах классифицируете пациентов в международной классификации только по клиническим проявлениям? В обычной практике применять полную классификацию по СЕАР мешает именно отсутствие результата УЗ-сканирования вен нижних конечностей, а вы его проводили 100% пациентов.

Ответ. Лично я считаю, что полная форма классификации СЕАР должна использоваться не только в научных исследованиях, но и в клинической практике. Поэтому в практической работе каждому больному, которому планируется операция, выставляю все ее пункты. Вместе с тем, требования к ограничению объема статьи не дали мне возможность остановиться на всех пунктах подробнее, хотя из содержания статьи большинство этих пунктов становятся понятными.

Вопрос 3. Почему в работе, где в основу взяты результаты дуплексного сканирования вен, не указан характер тромба: пристеночный или обтурационный? Это позволило бы избежать трудностей в понимании того, как при наличии тромба в вене определяется патологический рефлюкс крови?

Характер верхушки тромба изучался нами только у тех больных, у которых тромботический процесс распространялся в глубокую венозную систему с БПВ, МПВ или перфорантных вен (что было необходимо для выбора метода тромбэктомии) или локализовался в глубоких венах отдельно от поверхностных вен (для последующего контроля за эффективностью консервативного лечения). Во всех остальных больных характеру верхушки тромба особого значения не придавали. Обусловлено это тем, что ни в одном известном мне международном руководстве по острым варикотромбофлебитам, включая последнее (2012 год) нет рекомендаций по различной лечебной тактике у пациентов с пристеночным или обтурирующий тромбом.

Безусловно, что у пациентов с пристеночным тромбом можно четко установить наличие или отсутствие рефлюкса. Но это только часть больных. А как же тогда определить рефлюкс у лиц с обтурационными тромбами. По моему твердому убеждению, все значительно проще. Еще в 2006 году Шатолов А.В. защитил докторскую диссертацию, в которой четко доказал, что тромботический процесс при варикотромбофлебите нарастает исключительно навстречу рефлюксу, в связи с чем состоятельные (без патологического рефлюкса) перфоранты и состоятельные приустьевые участки БПВ и МПВ не тромбируются. Поэтому, если мы находили перфорант с тромбированной его субфасциальной частью, то считали, что он до тромбоза был несостоятельным, а если тромбированными были терминальные клапаны БПВ или МПВ, то считали, что до тромбоза на них наблюдался патологический рефлюкс.

Вопрос 4.Так же по моему мнению невозможно говорить о независимом тромбообразовании в глубоких венах при наличии ОВТФ, т.к. ОВТФ чаще всего и есть первопричина запуска внутрисосудистого свертывания. Даже если вы и не видите при дуплексном сканировании продолжения тромба из системы подкожных вен в глубокие, или наоборот, то это не дает оснований считать ТГВ или ОВТФ независимыми.

С уважением, Чайка Ю.А.

Ответ. Под термином «независимое тромбообразование в глубокой венозной системе при ОВТФ» мы понимали отдельное размещение тромбов в подкожных и глубоких венах, без связи между этими тромбами через перфоранты или устья БПВ и МПВ. Абсолютно согласен с Вами, что термин подобран мною не совсем удачно. Пожалуй, лучше было использовать такие термины, как «отдельное», «раздельное» или еще какой-то другой. Но в статье я не рассматривал процесс тромбообразования, а лишь локализацию тромбов, а потому мне казалось, что читателям вполне понятно, о чем идет речь.

А вообще, я искренне благодарен за внимание к моей работе и очень интересные вопросы и советы.

С уважением, Ростислав Сабадош.

____________________________________________________________



Вопрос. Хотелось бы узнать, как Вы документировали тромботический процесс в перфорантах. рефлюкс без тромбофлебита - или тромбофлебит без рефлюкса - дела тоже невозможные - зачем тогда кроссэктомия вообще?

Ответ. К сожалению, я не совсем понял этот вопрос. Поэтому извините, если ответ неполный или не совсем тот. Тромбированными считали перфоранты, в которых тромботический процесс распространялся в их подфасциальну часть. Прослеживая ход перфоранта, обязательно определяли локализацию верхушки тромба (в субфасциальной части перфоранта, на его терминальном клапане или в глубокой вене, связанной с перфорантом), что и документировали в протоколе обследования. Если я понял правильно, то Вы указываете на то, что при тромбированных перфорантах невозможно определить, был в нем раньше рефлюкс, а когда имеется рефлюкс, то перфоранты, очевидно, не тромбированны или содержат пристеночный тромб. Утверждение абсолютно верное. Однако выход из этой ситуации я вижу в следующем. Еще в 2006 году Шатолов А.В. защитил докторскую диссертацию, в которой четко доказал, что тромботический процесс при варикотромбофлебите нарастает исключительно навстречу рефлюксу, а поэтому состоятельные (без патологического рефлюкса) перфоранты не тромбируются. В связи с этим, если мы находили перфорант с тромбированной его субфасциальной частью, то считали, что до тромбоза он был несостоятельным. Если я понял правильно, то Вы спрашиваете также о том, целесообразна ли кроссэктомия при тромбозе до терминального клапана БПВ или МПВ, ведь в таком случае рефлюкса уже не существует. Вопрос интересный, но частое распространение тромба через терминальный клапан в глубокие вены все же свидетельствует о целесообразности тромбэктомии с приустьевого участка соответствующей вены и ее перевязки в устье. И даже если тромботический процесс не распространится в глубокие вены, то у абсолютного большинства больных со временем происходит реканализация БПВ или МПВ со значительно более выраженным рефлюксом, чем до этого. А значит, кроссэктомия все-таки необходима.

[valeus]

[quote="Илья Пигович"]Публикую ответы на вопросы.

Вопрос: «По ходу исследования не отмечалось ли какой нибудь зависимости/связи в расположении устья МПВ и частотой развития тромбоза и его осложнений ?»

Ответ. Очень интересный вопрос. Существует достаточно много классификаций типов впадения МПВ. Однако ни одна из них не включает всех вариантов ее впадения, наблюдавшихся мною в течение личной клинической практики. В связи с этим, в 2012 году мною было выделено 6 типов размещения устья МПВ, которые были разделены на 10 подтипов, представленных в такой научной работе: Сабадош Р.В. Ділянка малої підшкірної вени між термінальним і претермінальним клапанами // Науковий вісник Ужгородського університету.-2012.-Вип.3 (45).-С.102-105. У каждого из обследованных нами больных тип впадения МПВ документировался. Однако, статистической обработки данных относительно того, встречается ли какой-то из этих типов ее впадения при изолированном варикотромбофлебите или при варикотромбофлебите с распространением тромботического процесса в глубокие вены, чаще, чем в общей популяции больных варикозной болезнью, мы не проводили. Поэтому, к сожалению, утвердительного ответа дать Вам не могу. Но поскольку все первичные данные у нас имеются, то заданный Вами вопрос вполне может быть темой новой статьи. Поэтому еще раз спасибо за вопрос.

Будете писать статью, возьмите в соавторы

[Илья Пигович]

Контакты автора есть на сайте с оригиналом статьи.