Трофическая язва - субфасциальное лигирование перфорантных вен.

[Карлов Денис]

Коллеги, поделитесь опытом оперирования этого контингента больных?

[JanSchmidt]

[mansur_jagudin]

компрессионная терапия также эффективна, как и перевязка перфорантов... перфоранты никто уже давно не перевязывает...

Здравствуйте Ян. Если я правильно Вас понял, то различные эндоскопические субфасциальные лигирование и клипирования перфорант в Германии не делают.

[JanSchmidt]

[JanSchmidt]

Denis Arkhipov surgarh@yandex.ru через googlegroups.com
22.01.11

кому: rsurginet
Br J Surg. 2010 Dec 24.

Early results from a randomized trial of saphenous surgery with or without subfascial endoscopic perforator surgery in patients with a venous ulcer.

Nelzen O, Fransson I.

Vascular Surgery Unit, Skaraborg Hospital/Karnsjukhuset, Skovde, and Department of Surgical Sciences, Uppsala University, Uppsala, Sweden.

BACKGROUND:: The aim was to clarify the role of incompetent perforators (IPs) in venous leg ulcers. This short-term report focused on safety, patient satisfaction and the fate of IPs after subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS), or saphenous surgery alone. METHODS:: Patients aged 30-78 years with an open or recently healed venous ulcer, and with an incompetent saphenous vein and IPs, were allocated randomly to saphenous surgery alone, or in combination with SEPS. A control duplex scan was performed 6-9 months after surgery, and clinical follow-up was scheduled after 1 week, 3 and 12 months. A standard questionnaire was completed at each clinical visit. RESULTS:: Seventy-five patients were enrolled; 37 had SEPS and 38 had saphenous surgery alone. SEPS prolonged the operation by a median of 15 min (P = 0.003). Duplex imaging revealed significantly more remaining IPs in the no-SEPS group (P < 0.001). Compared with the preoperative scan, significantly more legs were free from IPs in the SEPS group compared with the no-SEPS group (21 of 36 versus 7 of 37 respectively; P < 0.001). There were no other major outcome differences between the groups. CONCLUSION:: There was no short-term clinical benefit from adding SEPS to saphenous surgery in patients with varicose ulcers and IPs, although SEPS reduced the number of perforators remaining after 1 year. Copyright (c) 2010 British Journal of Surgery Society Ltd. Published by John Wiley & Sons, Ltd.

PMID: 21186473


Jan Schmidt pastetik@googlemail.com
22.01.11

кому: rsurginet
Уважаемый Денис Михайлович,

об этом известно уже лет 5-6.


Denis Arkhipov surgarh@yandex.ru через googlegroups.com
22.01.11

кому: rsurginet
Уважаемый Денис Михайлович,
об этом известно уже лет 5-6.
С уважением
Ян -"гамбургский"

Известно, да. Только что с того??

Навскидку, не про узких флебологов:

Знают об этом 5 из 100
Согласны с этим 3 из 100
Так и делают 1 из 100.

Кроме того: в учебниках написано обратное.

Вот и вопрос - надо ли об этом вспоминать или нет?

А.


Jan Schmidt pastetik@googlemail.com
22.01.11

кому: rsurginet
мы перфоранты не перевязываем очень давно. Хотя знаю несколько
"частных практик", которые продолжают этим заниматься. Над ними
посмеиваются, но методика пока не запрещена и продолжает оплачиваться
больничными кассами. Что тут скажешь? Что не запрещенно - то
разрешенно?


pavel goriachev harachau@gmail.com через googlegroups.com
22.01.11

кому: rsurginet
а сколько еще пациентов "страдает" от Линтона)))


Smirnov Alexey surarcher@gmail.com через googlegroups.com
23.01.11

кому: rsurginet
Исследование не корректное за первичные клинические точки взято количество перфорантных вен, а не скорость заживления язв. При наличии перфорантного сброса у пациентов с С5,6 нужно его ликвидировать, можно SEPS, но сейчас на его смену пришла FF склеротерапия и лазер - дешевле и безопаснее.

22 января 2011 г. 22:19 пользователь Denis Arkhipov <> написал:


Jan Schmidt pastetik@googlemail.com
23.01.11

кому: rsurginet
"сейчас на его смену пришла FF склеротерапия и лазер - дешевле и
безопаснее" - есть такая тенденция, но пока еще однозначно не
доказанно действие этих методов, поэтому в Германии больничные кассы
эти методики не всегда оплачивают..."за наличку" - без проблем, НЕ
ЗАПРЕЩЕНО...


Андрей Шалашов rus_surginet100@mail.ru через googlegroups.com
24.01.11

кому: rsurginet
Я это, жудтко извиняюсь.
Вероятно я не попал в конву и удалил большую часть писем по теме. Но, я не могу понять о чем базар?
Всем давно известно: если есть перфорант с патологическим сбросом его надо "убить". И это не обсуждается. Если есть рефлюкс по БПВ, то его надо ликвидировать. Если есть и то и другое, то о чем речь?

Каким способом вы это будете делать- ваш выбор.
Если вы решили порезать индурацию или язву, то это вопрос вашей совести или сознания. В других случаях от Линтона ни кто не страдает...

Но, опять же не стоит забывать о систематическом лечении и компрессионном трикотаже пожизненно.

Эти вопросы решены еще лет 10-20 назад. Точно не помню, но желаю всего наилучшего.

Лекарь.


Sun, 23 Jan 2011 00:10:38 +0200 письмо от pavel goriachev <harachau@gmail.com>:


а сколько еще пациентов "страдает" от Линтона)))

--
С уважением,
Павел Горячев.
Гродно, Беларусь.


--
Данное сообщение отправлено Вам, так как Вы являетесь подписчиком
группы "RussianSurginet" в Группах Google.

Чтобы отменить подписку на эту группу, обратитесь лично к модератору конференции

Чтобы выполнить другие действия, посетите страницу группы
http://groups.google.com.ua/group/rsurginet?hl=ru?hl=ru (необходима авторизация на google)




pavel goriachev harachau@gmail.com через googlegroups.com
24.01.11

кому: rsurginet
Я это, жудтко извиняюсь.
Вероятно я не попал в конву и удалил большую часть писем по теме. Но, я не могу понять о чем базар?
Всем давно известно: если есть перфорант с патологическим сбросом его надо "убить". И это не обсуждается. Если есть рефлюкс по БПВ, то его надо ликвидировать. Если есть и то и другое, то о чем речь?

Каким способом вы это будете делать- ваш выбор.
Если вы решили порезать индурацию или язву, то это вопрос вашей совести или сознания. В других случаях от Линтона ни кто не страдает...

Но, опять же не стоит забывать о систематическом лечении и компрессионном трикотаже пожизненно.

Эти вопросы решены еще лет 10-20 назад. Точно не помню, но желаю всего наилучшего.

Лекарь.
Сам Линтон отказался от своих операций, проанализировав отдаленный период(это история).
Про стволовые рефлюксы и ежу понятно.
Приведите "масштабные" исследования подтверждающие Ваши слова.
10-20 лет назад - вот это конкретно улыбнуло.


Smirnov Alexey surarcher@gmail.com через googlegroups.com
25.01.11

кому: rsurginet
Приветствую, Павел!

24 января 2011 г. 21:40 пользователь pavel goriachev <> написал:

Сам Линтон отказался от своих операций, проанализировав отдаленный период(это история).

Скиньте ссылку на "отказ", для аргументации начальству, что такие операции - история.


Jan Schmidt pastetik@googlemail.com
25.01.11

кому: rsurginet
Уважаемый Алексей Анатольевич,

одна из последних работ по этой теме O?Donnell (2008), анлизирует
четыре RCS, 2 из них сравнивают перевязку перфорантов с компрессионной
терапией при варикосе CEAP 5 и 6. Так вот, никакого эффекта от
перевязки IPV при сравнении с компрессией нет.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18992425

Есть актуальные работы по SEPS (субфсциальная ендоскопическая хирургия
перфорантных вен) - метод переходит в разряд "преступных", и
применяться болше не должен.


Jan Schmidt pastetik@googlemail.com
25.01.11

кому: rsurginet
...ну а это на фотографии, коментарий Deutschen Gesellschaft f?r
Gef??chirurgie und Gef??medizin e.V (DGG)...национальное общество
сосудистых хирургов, по хирургии перфорантов.

если кого интересует, дословные перевод...

Как показывают данные литературы, надобность в выключении перфорантов
не доказанна. Поэтому в стадях С4, С5 и С6 должен быть устанен рефлюкс
в VSM или VSP, eсли он еще не пролечен. Это уже приводит к
исчезновения большого количества IPV. Допускается после удаления VSM и
VSP оставшиеся IPV подвергнуть склеротерапии, но и адекватная
компрессионная терапия является полностью достаточной. Показания к
SEPS должны ввиду тяжелых осложнений критически рассматриваться.

Современные эндовенозные методы с целью выключения IPV должны быть
исследованы RCT, причем должно быть доказанно сама надобность
выключения IPV. На основании уже существующих данных, RFO
(радиочастотная облитерация) показывает более хорошие результаты.

Применени TIPP (transilluminated powerd phlebectomy) с целью
выключения бокового (???) варикоза должно рассматриваться очень
критично. Ресультаты после минифлебэктомии очень хорошие. Упоминаня о
пигментации после TIPP в уже опубликованных данных очень
незначительное, и не соответствует нашим собственным клиническим
наблюдениям. Пигментация и рубцовые втягивания на практике встречаются
на много чаще.

Отправить все изображения
RIMG0426.JPG
375КБ Просмотреть Открыть доступ Загрузить

Jan Schmidt pastetik@googlemail.com
25.01.11

кому: rsurginet
так вот, после ТАКОГО КОММЕНТАРИЯ, в Германии решиться на перевязку
ПЕРФОРАНТОВ может только "САМОУБИЙЦА", так как не дай Бог в
послеоперационном периоде разовьется, ну к примеру компартмент,
пациент подаст в суд, ну а судья, стого посмотрев на "самоубийцу",
спросит, а вы, уважаемый, не слыхали о рекомендации важего
общества?...а нука платите денежки...


Denis Arkhipov surgarh@yandex.ru через googlegroups.com
25.01.11

кому: rsurginet
одна из последних работ по этой теме O?Donnell (2008), анлизирует
четыре RCS

J Vasc Surg. 2008 Oct;48(4):1044-52. [MEDLINE] DOI: 10.1016/j.jvs.2008.06.017

The present status of surgery of the superficial venous system in the management of venous ulcer and the evidence for the role of perforator interruption.

O'Donnell TF Jr.

Division of Vascular Surgery, Institute for Clinical Research and Health Policy Studies at Tufts Medical Center, Boston, Mass, USA.

Superficial venous hypertension has been cited as the putative etiologic factor in advanced chronic venous insufficiency with venous ulcer (CEAP C 5/6). For over a century, influenced by this belief, surgeons have ablated the superficial venous system as a treatment for venous ulcer. Incompetent perforating veins (ICPVs) have become a particular focus of this therapeutic strategy. This review examines the evidence for the surgical approach. A MEDLINE search of the literature identified only four randomized controlled trials (RCTs) directed at the surgical reduction of superficial venous hypertension. Risk ratios for ulcer healing and prevention of recurrence were calculated to determine benefits for these four RCTs, while mortality and morbidity, where available, was used to determine risk from the procedure. In addition, the quality of the trials (design and outcomes) was assessed. While two trials compared ICPV ligation to compression, the great saphenous vein (GSV) was also treated in many of these limbs, which confounds the results. By contrast, two RCTs, which compared treatment of the GSV alone to compression, demonstrated a significant reduction in the incidence of ulcer recurrence. Case series that employed hemodynamic or surrogate outcomes showed little effect on the addition of ICPV treatment to GSV stripping, while GSV ablation alone was associated with a reduction in the number of ICPVs in several studies. This review suggests a grade 1A recommendation for the treatment of venous ulcer by GSV ablation to reduce ulcer recurrence. The role of ICPV ablation alone or concomitant with GSV treatment awaits results of properly conducted RCTs.

PMID: 18992425

Phlebology. 2010 Feb;25(1):3-10. [MEDLINE] DOI: 10.1258/phleb.2009.009071

The role of perforators in chronic venous insufficiency.

O'Donnell TF.

800 Washington Street, Box 259, Boston, MA 02111, USA. todonnell@tuftsmedicalcenter.org

The treatment of incompetent calf perforating veins (ICPVs) has been ascribed an important role in the therapeutic strategy for reducing superficial venous hypertension in patients with advanced chronic venous insufficiency (C4-C6). Since the open approach to ligation of ICPVs was developed by Linton over 70 years ago, there has been an evolution toward less invasive techniques with lower morbidity. This paper will review the evidence for interruption of ICPVs through a series of systematic analyses of (1) subfascial endoscopic perforating surgery (SEPS) and (2) percutaneous thermal ablation techniques (PAPS). The effectiveness and morbidity of each approach will be discussed as well as the strength of evidence supporting that technique. While there are numerous case series that suggest that SEPS is beneficial for ulcer healing and for the prevention of ulcer recurrence, the sole two RCTs that have compared either open division or SEPS for ICPVs have failed to show a statistical advantage for ICPV ablation. The results of these studies are clouded by the inclusion of patients who received concomitant treatment of their great saphenous vein (GSV). The evidence for PAPS is based on a few (n = 5) case series in peer-reviewed journals, which are limited by small patient populations, limited follow-up, and a focus on surrogate outcomes (occlusion of the perforator) rather than clinical or functional outcomes. Moreover, most of these series were carried out in patients with mild disease. Sclerotherapy of ICPVs, by either liquid or foam, shows promise, but requires greater evidence. Our current approach for limbs with C4-C6 disease is to treat the GSV first and limit treatment of ICPVs to those with high volume flow and large-diameter ICPVs. [corrected]

PMID: 20118341

Есть актуальные работы по SEPS (субфсциальная ендоскопическая хирургия
перфорантных вен) - метод переходит в разряд "преступных", и
применяться болше не должен.
Ян -"гамбургский"

Уточните пожалуйста о каких работах речь идет.

А.


Denis Arkhipov surgarh@yandex.ru через googlegroups.com
25.01.11

кому: rsurginet
...ну а это на фотографии, коментарий Deutschen Gesellschaft f?r
Gef??chirurgie und Gef??medizin e.V (DGG)...национальное общество
сосудистых хирургов, по хирургии перфорантов.

Ян, спасибо, интересно.


Допускается после удаления VSM и
VSP оставшиеся IPV подвергнуть склеротерапии

Зачем тогда? Нет логики.


Показания к
SEPS должны ввиду тяжелых осложнений критически рассматриваться.

Там не написано о чем тут идет речь?


с целью выключения бокового (???) варикоза

Притокового варикоза.


Упоминаня о пигментации после TIPP в уже опубликованных данных очень
незначительное, и не соответствует нашим собственным клиническим
наблюдениям. Пигментация и рубцовые втягивания на практике встречаются
на много чаще.

Тут интересно. Эта группа основывается на своем опыте в противовес опыту, опубликованному в литературе??

А.


Jan Schmidt pastetik@googlemail.com
25.01.11

кому: rsurginet
Уважаемые коллеги,

"Уточните пожалуйста о каких работах речь идет"

- пока вне дома, работы будут.

"Зачем тогда? Нет логики"

- ну не могут тут сказать "Ахтунг! С этого дня прекрашаем этим
заниматься!", поэтому и перевод этих рекомендаций не прост. Написаны
они в стиле "чиновничьий немецкий язык", он самим немцам не всегда
понятен. Тут типа так, перевязка перфорантов не показанна в том числе
и с развитием послеоперационных осложнений, ну а как бы при
склерозировании этих осложнений меньше, нету как бы причины не
рекомендовать, поэтому после запятой и указали, что впринцыпе это
лишнее (склерозирование).

"Там не написано о чем тут идет речь?"...SEPS

- комментарий, который я попробовал перевести, касался не только
перевязки перфорантов хирургически, но и относился ко всему разделу
лечения Ulcus cruris venozum. В том числе были там работы и по SEPS, я
их не приводил, не могу же я одномоментно мировозрение некоторых
коллег "обрушить".

"Тут интересно. Эта группа основывается на своем опыте в противовес
опыту, опубликованному в литературе?"

- дело в том, что большенство исследований по TIPP, спонсировались
фирмами производителями оборудования, и были направленны на
продвежение этих методик, их несколько. Данные, в том числе и по
поводу послеинтервенционной пигментации и рубцеванию, на опыте врачей
занимающихся в этой сфере расходятся. Есть и несколько судебных
разбирательств (слухи). Поэтому "общество" и призывает к независимому
анализу этой ситуации. Я уже упоминал, TIPP не оплачивается общей
медицинской страховкой.


pavel goriachev harachau@gmail.com через googlegroups.com
25.01.11

кому: rsurginet
не могу же я одномоментно мировозрение некоторых
коллег "обрушить".
так просто не сломать, но рано или поздно придут к этому "мировозрению"))


pavel goriachev harachau@gmail.com через googlegroups.com
25.01.11

кому: rsurginet
Скиньте ссылку на "отказ", для аргументации начальству, что такие операции - история.

такой ссылки у меня нет, балтийские флебологи представляли на своей презентации.."отвечали за базар"


Smirnov Alexey surarcher@gmail.com через googlegroups.com
26.01.11

кому: rsurginet
Приветствую, Ян
Можно просто Алексей ;)

25 января 2011 г. 17:15 пользователь Jan Schmidt <> написал:

Уважаемый Алексей Анатольевич,

одна из последних работ по этой теме O?Donnell (2008), анлизирует
четыре RCS, 2 из них сравнивают перевязку перфорантов с компрессионной
терапией при варикосе CEAP 5 и 6. Так вот, никакого эффекта от
перевязки IPV при сравнении с компрессией нет.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18992425


Сумбурный обзорчик, смешали все что можно смешать и стриппинг БПВ и его абляцию.
Ну и сами РКИ притянуты, ИМХО. Надо посмотреть их полные тексты, там наверняка беда с дизайном, только по одной этой цитате уже возникают сомнения в правильности исследования: "While two trials compared ICPV ligation to compression, the great saphenous vein (GSV) was also treated in many of these limbs, which confounds the results.", то есть не у всех, а в большинстве, уже изначально заложена ошибка на этапе отбора :(
И еще, вот цитата из абстракта: "Case series that employed hemodynamic or surrogate outcomes showed little effect on the addition of ICPV treatment to GSV stripping, while GSV ablation alone was associated with a reduction in the number of ICPVs in several studies.", где тут РКИ, серия случаев... Я бы не стал так смело доверять заключениям этого обозорчика.


Есть актуальные работы по SEPS (субфсциальная ендоскопическая хирургия
перфорантных вен) - метод переходит в разряд "преступных", и
применяться болше не должен.

О-о, это уже интересно. Что "преступного" нашли в методе? Я окромя стоимости и затрат на его проведение больше ничего "преступного" не вижу.

Мое мнение по перфорантам я высказал, убирать малоинвазивно при С5-6.
Вопрос о месте эндовазальных методов лечения. Ян, как в Германии обстоят дела с этими методиками, понимаю что это несколько амбулаторная хирургия, чем стационарная, но все же каков процент таких вмешательств, что больше предпочитают радиочастотку или лазер? Спасибо.


Smirnov Alexey surarcher@gmail.com через googlegroups.com
26.01.11

кому: rsurginet
Приветствую, Павел!

26 января 2011 г. 0:56 пользователь pavel goriachev <> написал:

Скиньте ссылку на "отказ", для аргументации начальству, что такие операции - история.

такой ссылки у меня нет, балтийские флебологи представляли на своей презентации.."отвечали за базар"

Жаль...
Будем искать.


Jan Schmidt pastetik@googlemail.com
26.01.11

кому: rsurginet
Добрый день, Алексей,

"Сумбурный обзорчик, смешали все что можно смешать и стриппинг БПВ и
его абляцию"

- дело в том, что под рукой у меня есть только информация, озвученная
в мае 2010 на UpDate-семинаре по сосудистой хирургии. Вопрос с
лечением перфорантов, а именно, что от него толку нет, решен уже пару
лет назад, причем даже в этом обзоре стоит уже уровень эвиденции 1а.
На семинарах последних лет, всегда "вскользь" упоминают эту тему,
приводят какие-то исследования, количество которых с каждым годом все
меньше, и сообщают, что по этой теме пока ничего не изменилось.
Перевязка перфорантов - как метод лечения С5 и С6 - дело "стремное" и
абсолютно ненужное.
Особенностью формулировки "общества" в 2010 году, было довольно
жесткое высказывания по этой теме.

"О-о, это уже интересно. Что "преступного" нашли в методе?"

- это просто, осложнения в послеоперационном периоде после SEPS есть и
не мало, некоторые из них дефинируют как тяжелые. Так вот, эффекта от
перевязки перфорантов нет, а осложнения есть. И спрашивается, а ради
чего, собственно, подвергать пациента этим осложнениям? Поэтому и сам
метод переходит в разряд "преступных".


Jan Schmidt pastetik@googlemail.com
26.01.11

кому: rsurginet
"Вопрос о месте эндовазальных методов лечения. Ян, как в Германии
обстоят дела с этими методиками, понимаю что это несколько
амбулаторная хирургия, чем стационарная, но все же каков процент таких
вмешательств, что больше предпочитают радиочастотку или лазер?"

- по поводу TIPP, я лично не знаком ни с одним коллегой, который этим
занимается, никогда не видел "живьем" этой аппаратуры, представление о
методиках имею только из публикаций да из докладах на конференции.
Данных о процентах таких вмешательств в соотношении с
конвенциональными методиками тоже не имею. Знаю, что они не
оплачиваются страховкой, выполнаются за "свои кровные". Слышел, что
дешевле всего это в Болгарии, Чехии, как и протезирование зубов,
организуется туда "медицинский туризм".
Публикаций по этой теме уже много, общее впечатление - методики
"сыроватые". (На фото таблицы с исследованиями по лазеру и
радиочастотной облитерации.)

по поводу амбулатного оперирования, тема интересная, напишу позже...

Прикрепленных файлов: 2 — Загрузить все (сжато для Немецкий) Просмотреть все картинки Отправить все изображения
Исследования Лазер.JPG
358КБ Просмотреть Открыть доступ Загрузить
Исследования РЧО.JPG
355КБ Просмотреть Открыть доступ Загрузить

Vladimir Ivanchenko vavannet@gmail.com через googlegroups.com
26.01.11

кому: rsurginet
День добрый Всем! Интересно , а как в Германии с крючками ? И не так , чтоб мало-..,но и не много инвазивно. Ну не так крававо, как раньше - Литманн..?
С уважением. В.Иванченко.
И Вам того же и Вас так же.



26 января 2011 г. 10:37 пользователь Smirnov Alexey <surarcher@gmail.com> написал:


Jan Schmidt pastetik@googlemail.com
26.01.11

кому: rsurginet
Уважаемый Владимир Вадимович,

"Интересно , а как в Германии с крючками ? И не так , чтоб мало-..,но
и не много инвазивно. Ну не так крававо, как раньше - Литманн..?"

- если интересно, я просто обязан ответить, но не совсем понял, какие
"крючки" Вы имеете ввиду?


Vladimir Ivanchenko vavannet@gmail.com через googlegroups.com
27.01.11

кому: rsurginet
Доброе утро Ян. Минифлебэктомию. Мы здесь сами крючки делаем или точнее экстракторы для минифлебэктомии , как выразился один товарищ на конференции.А при этом варианте обработать перфоранты...ну сомнительно , что ли.Просто вена обрывается.Если не делать уже разрез целенаправлено.

С уважением. В.Иванченко.
И Вам того же и Вас так же.



26 января 2011 г. 21:34 пользователь Jan Schmidt <pastetik@googlemail.com> написал:

--
Данное сообщение отправлено Вам, так как Вы являетесь подписчиком
группы "RussianSurginet" в Группах Google.

Чтобы отменить подписку на эту группу, обратитесь лично к модератору конференции

Чтобы выполнить другие действия, посетите страницу группы
http://groups.google.com.ua/group/rsurginet?hl=ru?hl=ru (необходима авторизация на google)


pavel goriachev harachau@gmail.com через googlegroups.com
27.01.11

кому: rsurginet
судя по всему и УЗИ до операции не делаете..


Jan Schmidt pastetik@googlemail.com
27.01.11

кому: rsurginet
Приветствую Владимир,

а я уж подумал, что Вы имеете ввиду диссекционный шпатель (не знаю,
как у Вас этот инструмент называется), выглядит, как 50 см
металический прут с вилочкой на конце, между ними лезвие, раньше (до
моего рождения) им перфоранты разрушали. Так он у нас всегда в
"зипах", но используем его с другой целью.