Повторенье - мать ученья: аппендицит в новой книжке

[dr.beff]

Возможно, реакция на инф. агрессию, остаток промывных вод, регресс при терапии... А гной где?

[dr.beff]

Дк тема начата как не инфицированные скопления, расцененные как осложнение в виде абсцесса после операции..О гландах ни слова. Или по. абсцессы тоже консерва? о МИ хирургии молчу.

[dr.beff]

Здесь похоже наступает на пятки наше увлечение доп. методами. В добрые времена, корифеи учили, что после любой лапаротомии возможны пневмоперитонеум и выпот в животе, регрессирующие на 3 - 5 сут. Сейчас, при любом квазисирс, клеим ярлыки на жидкостные скопления чтоб обосновать своё непонимание проблемы. Проходит., Не всегда.

[dr.beff]

Здесь основные ловушки: "старые" проблемы, как то- диабет, почки, лёгкие, окно, инфекции... Или тромбоэмболич. сложности. Пока пашешь вокруг операционных,всплывают в самый тот момент. Работать над и до...

[dr.beff]

не окно а онко!

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Коллеги, которые уже выпили капустного (или огуречного) рассолу - вчера с болгарами и поляками с великим сожалением обсуждали отсутствие это материла в ЮАР...
Пришли к выводу: капуста и огурцы здесь не такие, нужных микробов нет, вода не годится , температура не подходит и наших деревенских бабок здесь нет... вообще, здесь слишком много негров

Ну, однако, вернёмся к нишим баранам...

Самый главный козырь:
Как вы лечите аппендикулярный инфильтрат? Не операцией, да? Антибиотиками?? И правильно... А ведь каждый храбрый из вас, которые по оплошности лазили на такой инфильтрат, всегда находили гной в центре инфильтрата. Признаюсь, что уж если я втюрился в аппендикулярный инфильтрат , я стараюсь найти убрать аппенедикс - ЭТО, РАЗУМЕЕТСЯ, НЕ ПРИЗЫВ К ПОВТОРЕНИЮ МОЕЙ БЕЗУМНОЙ ХРАБРОСТИ..

ОПЫТ КОЛЛЕГ И МОЙ ЛИЧНЫЙ ПОЗВОЛЯЕТ МНЕ ЗАКЛЮЧИТЬ, В АППЕНДИКУЛЯРНОМ ИНФИЛЬТРАТЕ ВСЕГДА ИМЕЕТ МЕСТО БЫТЬ СКОПЛЕНИЕ ГНОЯ, АБСЦЕСС - ЕСЛИ ПО-РУССКИ..

Однако, за стандарт лечения признано консерватиное антибактериальное лечение - пока либо абцсесс не созреет чрескожного дренирования, либо инфильтрат рассосётся для плановой аппендэктомии ... Ко мне на плановую аппендэктомию возвращались не более 20% больных - остальные, полагаю, полностью излечивались...

Также консервативно лечат уже упомянутые здесь перфоративные толстокишечные дивертикулы с микро абсцессами...

И пельвио-перитониты... Кстати, последние чудесным образом реагируют на антибиотики - уже на следующий день ходят с улыбающимися физиономиями..

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Урррраааа! На одном дыхание и с парой бутылок пива подошёл к концу первода - две страницы оставил на завтра..

Щщщас только картинку отсоса организую...

Коллеги, пжста, не сердитесь за опечатки - их будет исправлять Владимир Хворов

ЛА при перфоративном аппендиците, когда сочетается со щедрой
ирригацией, считается также “слишком много” - и является потенциально вредной. Это способствует распространению гноя и бактерий из правой подвздошной области и нижних отделов живота по всей брюшной полости. И тогда, если хирург не отсасывает всю жидкость, послеоперации могут развиться скопления её или абсцессы. Я оперирую острый аппендицит только через местный КДМБ; я никогда не орашаю и не мою! За 20 лет у мене был только один больной, которому потребовался чрескожное дренирование интраперитонеального абсцесса, развившегося вследствие перфорации острого аппендицита. Я никогда не видел “скоплений”! Преданнные своему делу лапароскпические хирурги, которые никогда на занимаются ирригациями во время лапароскопической аппендэктомии, имеют сходные результаты - ни скоплений, ни абсцессов! Те же, кто пользуется ирригацией, имеют абсцессы даже после лапароскопической аппендэктомии по поводу простого острого аппендицита. Если вы спросите: “где свидетельствующие данные? Литература не говорит о таких вещах…” , тогда вы лучше не читайте эту главу, это книга не для вас.

Дренажи после открытой или лапароскопической аппендэктомии - предупреждают ли они развитие скоплений или абсцессов? Нет, нет, нет! Пожалуйста, не поднимайте моего артериального давления! Исследования и опыт показали, что они абсолютно бесполезны. Они ничего не предотвращают, они только способствуют развитию осложнений (см. главу 4)


Длительный илеус или послеперационная непроходимость тонкой кишки

Для меня и для вас илеус в течение 4-5 дней после аппендэктомии по поводу перфоративного аппендицита нельзя считать осложнением. Но для пациента из поколения с iPhone’нами, которые рассчитывают быть дома через день после операции - есть пиццу со своей девушкой, а вместо этого он должен оставаться в госпитале с зондом, торчащим из его левой ноздри, это представляется очень большим осложнением.

Чем более запущен острый аппендицит, чем более травматична операция, тем более длителен может быть послеоперационный илеус. Иногда то, что сначала кажется илеусом, является ранней послеоперационной непроходимостью тонкой кишки. Для более углублённого обсуждения этой темы обратитесь к главе 8.

Кровотечение (см. также главу 3)

Со студенческих лет я помню маленького мальчика , у котрого развился глуокоий шок в первый день после открытой аппендэктомии. Во время релапаротомии было обнаружено: полный живот крови. На меня такое огромное впечатление произвели поставленный лечащим хирургом диагноз и мгновенное направление больного в операционную, что я решил стать хирургом! К счастью, после этого - прошло более 30 лет - я никогда не встречал кровотечения после аппендэктомии. Но у меня есть несколько “никогда не забудь” и я постоянно одержим тщательным гемостазом во время аппендэктомии. Я люблю тщательно ушить мезоаппендикс 3-0 вайкрилом. Но, разумеется, вы можете использовать всё то, что сейчас люди используют: клипс, GIA - TM , Harmonic scalpel , LigaSure или “только” диатермию. Как вы знаете - вы можете избежать этого любым путём - почти любым путём…

Источником кровотечения после аппендэктомии может аппендикулярная артерия, мелкие сосуды, повреждённые при отеделении мезоаппендикса или сосуды брюшной стенки, повреждённые лапароскопическим троакаром.

Смерть от пропущенного при аппендэктомии кровотечения (наиболее часто после лапароскопической аппендэктомии!) было публиковано. - О, какая прозаичная и легко предотвратимая трагедия! Как предотвратить её?

Всегда, всегда после всех завершения всех маннёвров аппендэктомии, после того как купол слепой кишки был сброшен вниз в его естественное положение проверьте ситуацию на гемостаз. Частичная эвисцерация купола слепой кишки и прикреплённого к ней аппендикса при выполнении открытой аппендэктомии или их ретракция вперёд и латерально при лапароскопической аппендэктомии, места кровоснабжения находятся под напряжением и кровоток может быть нарушен - всё это скрывает кровотечение. Когда слепая кишка возвращается на своё место, кровоток в ней восстанавливается и кровотечение из её надорванных артерий или мезентериальных сосудов дают о себе знать.

Поэтому я повторяю: всегда, всегда проверяйте гемостаз после возвращения слепой кишки на её место. При лапароскопической аппендэктомии смотри опять: что-нибудь кровит? Во время открытой аппендэктомии после того, как вы бросили купол слепой кишки на её место вы не можете видеть её больше. Перед закрытием живота отсосите всё вокруг с помощью Poole sucker [коллеги, я не знаю , как этот тип отсоса называется в России - его фото помещаю ниже ]



поместите, а затем извлеките в живот салфетку 4х4 - посмотрите на её цвет. Повторите процедуру. Если салфетка всё ещё красная, поставьте снова ретракторы , осмотрите купол слепой кишки - что там может кровить? Обычно это маленькая струйка крови: при лапароскопической аппендэктомии это обычно по линии скрепок от стаплера Endo GIA TM). Шов, скрепка.. cделайте всё для того, чтобы избежать стыда или трагедии.

Теперь отсосите оставшуюся кровь. Старая кровь - прекрасная питательная среда для бактерий, превращающих старую кровь в инфицированную гематому или абсцесс. Нет, даже в этой ситуации нет необходимости промывать жевот для вымывания старой крови .

Осложнения со стороны аппендикулярной культи

Да, этот скромный остаток тонкой ткани, который вы перевязали, прошили, наложили стаплер, клипсу, запечатали, погрузили - однако, вы потрепали его (моя собственная парактика такова: пришивать культю на уровне слепой кишки 2-0 вайкрилом, захватывая в шов стенку купола слепой кишки) - может служить источником серии осложнений.

Флегмона культи аппендикса

Подобно “вирусной лихорадки” распространение лапароскопической аппендэктомии расширила спектр осложнений со стороны аппендикулярной культи: то, что раньше было предметом неафишируемых клинических случаев, стало часто наблюдаться повсеместно.

Несостоятельность культи аппендикса. Погрешности закрывания культи (исследования на крысах … и на нескольких пациента в Индии … “доказали”, что клипсы или даже прижигание может адекватно запечатать культю… но это не означает, что вы захотите попробывать это на своих собственных пациентах!) ведут к несостоятельности культи и истечению содержимого аппендикса , вызывая формирование абсцесса или калового свища. Диагноз ставится на по клиническим проявления, поддержанными КТ; используйте ваш здравый смысл для выработки рашения о лечении: чрескожный дренаж и/или ре-операция.

Аппендицит культи аппендикса. У пациента может развиться классический острый аппендицит в любое время после аппендэктомии. Исторически это редко случалось после открытой аппендэктомии по поводу осложнённого аппендицита, часто выполненной неопытным семейным врачом/хирургом в неблагоприятных условиях. Это стало сейчас более частым явлением в эпоху лапароскопической аппендэктомии, когда во время процедуры хирурги могут ошибиться в определении основания аппендикса у стенки купола слепой кишки и поэтому оставить длинную аппендикулярную культю (частичная геми-аппендэктомия). Пациенты и их врачи, включая врачей пунктов неотложной помощи, не подозревают, что острвый аппендицит может развиться и после того, укогда “аппендикс был удалён” и поэтому происходит ошибка диагностики или задержка её. Один коллега рассказывал мне о пациенте, которыму была выполнена лапароскопическая аппендэктомия в другом медицинском центре (помните: осложнения всегда встречаются “где-то в другом месте” ) Впоследствие он обращался ко многим врачам в разным медицинских учреждениях по поволду 13 (!!!) документированных атак болей в правой подвздошной области с напряжени ем мышц, подъёмом числа лейкоцитов и С-реактивного белка. Больному сделали шесть (!) КТ прежде, чем кто-то (мой коллега) диагностировал воспаление аппендикулярной культи и выполнил ему лапароскопическое удаление этой культи. Очевидно, лапароскопическая ре-аппендэктомия может быть трудной и закончиться осложнением со сторны куполя слепой кишки (см. текст ниже).

Пути избежания осложнений со стороны аппендикулярной культи во время лапароскопической аппендэктомии заключаются в аккуратной обработке её как вы делаете это при открытой аппендэктомии. Endoloop или Endo GIA TM - неважно, чем вы пользуетесь - должны быть положены на основание аппендикса. Вы долны видеть аппендикулярно-цекальное соединение. Если вы можете видеть этого - переходите на открытую операцию! Оставление длинной культи аппендикса является подсудной халатностью…

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Урррраааа! На одном дыхание и с парой бутылок пива подошёл к концу первода - две страницы оставил на завтра..

Щщщас только картинку отсоса организую...

Коллеги, пжста, не сердитесь за опечатки - их будет исправлять Владимир Хворов

ЛА при перфоративном аппендиците, когда сочетается со щедрой
ирригацией, считается также “слишком много” - и является потенциально вредной. Это способствует распространению гноя и бактерий из правой подвздошной области и нижних отделов живота по всей брюшной полости. И тогда, если хирург не отсасывает всю жидкость, послеоперации могут развиться скопления её или абсцессы. Я оперирую острый аппендицит только через местный КДМБ; я никогда не орашаю и не мою! За 20 лет у мене был только один больной, которому потребовался чрескожное дренирование интраперитонеального абсцесса, развившегося вследствие перфорации острого аппендицита. Я никогда не видел “скоплений”! Преданнные своему делу лапароскпические хирурги, которые никогда на занимаются ирригациями во время лапароскопической аппендэктомии, имеют сходные результаты - ни скоплений, ни абсцессов! Те же, кто пользуется ирригацией, имеют абсцессы даже после лапароскопической аппендэктомии по поводу простого острого аппендицита. Если вы спросите: “где свидетельствующие данные? Литература не говорит о таких вещах…” , тогда вы лучше не читайте эту главу, это книга не для вас.

Дренажи после открытой или лапароскопической аппендэктомии - предупреждают ли они развитие скоплений или абсцессов? Нет, нет, нет! Пожалуйста, не поднимайте моего артериального давления! Исследования и опыт показали, что они абсолютно бесполезны. Они ничего не предотвращают, они только способствуют развитию осложнений (см. главу 4)


Длительный илеус или послеперационная непроходимость тонкой кишки

Для меня и для вас илеус в течение 4-5 дней после аппендэктомии по поводу перфоративного аппендицита нельзя считать осложнением. Но для пациента из поколения с iPhone’нами, которые рассчитывают быть дома через день после операции - есть пиццу со своей девушкой, а вместо этого он должен оставаться в госпитале с зондом, торчащим из его левой ноздри, это представляется очень большим осложнением.

Чем более запущен острый аппендицит, чем более травматична операция, тем более длителен может быть послеоперационный илеус. Иногда то, что сначала кажется илеусом, является ранней послеоперационной непроходимостью тонкой кишки. Для более углублённого обсуждения этой темы обратитесь к главе 8.

Кровотечение (см. также главу 3)

Со студенческих лет я помню маленького мальчика , у котрого развился глуокоий шок в первый день после открытой аппендэктомии. Во время релапаротомии было обнаружено: полный живот крови. На меня такое огромное впечатление произвели поставленный лечащим хирургом диагноз и мгновенное направление больного в операционную, что я решил стать хирургом! К счастью, после этого - прошло более 30 лет - я никогда не встречал кровотечения после аппендэктомии. Но у меня есть несколько “никогда не забудь” и я постоянно одержим тщательным гемостазом во время аппендэктомии. Я люблю тщательно ушить мезоаппендикс 3-0 вайкрилом. Но, разумеется, вы можете использовать всё то, что сейчас люди используют: клипс, GIA - TM , Harmonic scalpel , LigaSure или “только” диатермию. Как вы знаете - вы можете избежать этого любым путём - почти любым путём…

Источником кровотечения после аппендэктомии может аппендикулярная артерия, мелкие сосуды, повреждённые при отеделении мезоаппендикса или сосуды брюшной стенки, повреждённые лапароскопическим троакаром.

Смерть от пропущенного при аппендэктомии кровотечения (наиболее часто после лапароскопической аппендэктомии!) было публиковано. - О, какая прозаичная и легко предотвратимая трагедия! Как предотвратить её?

Всегда, всегда после всех завершения всех маннёвров аппендэктомии, после того как купол слепой кишки был сброшен вниз в его естественное положение проверьте ситуацию на гемостаз. Частичная эвисцерация купола слепой кишки и прикреплённого к ней аппендикса при выполнении открытой аппендэктомии или их ретракция вперёд и латерально при лапароскопической аппендэктомии, места кровоснабжения находятся под напряжением и кровоток может быть нарушен - всё это скрывает кровотечение. Когда слепая кишка возвращается на своё место, кровоток в ней восстанавливается и кровотечение из её надорванных артерий или мезентериальных сосудов дают о себе знать.

Поэтому я повторяю: всегда, всегда проверяйте гемостаз после возвращения слепой кишки на её место. При лапароскопической аппендэктомии смотри опять: что-нибудь кровит? Во время открытой аппендэктомии после того, как вы бросили купол слепой кишки на её место вы не можете видеть её больше. Перед закрытием живота отсосите всё вокруг с помощью Poole sucker [коллеги, я не знаю , как этот тип отсоса называется в России - его фото помещаю ниже ]



поместите, а затем извлеките в живот салфетку 4х4 - посмотрите на её цвет. Повторите процедуру. Если салфетка всё ещё красная, поставьте снова ретракторы , осмотрите купол слепой кишки - что там может кровить? Обычно это маленькая струйка крови: при лапароскопической аппендэктомии это обычно по линии скрепок от стаплера Endo GIA TM). Шов, скрепка.. cделайте всё для того, чтобы избежать стыда или трагедии.

Теперь отсосите оставшуюся кровь. Старая кровь - прекрасная питательная среда для бактерий, превращающих старую кровь в инфицированную гематому или абсцесс. Нет, даже в этой ситуации нет необходимости промывать жевот для вымывания старой крови .

Осложнения со стороны аппендикулярной культи

Да, этот скромный остаток тонкой ткани, который вы перевязали, прошили, наложили стаплер, клипсу, запечатали, погрузили - однако, вы потрепали его (моя собственная парактика такова: пришивать культю на уровне слепой кишки 2-0 вайкрилом, захватывая в шов стенку купола слепой кишки) - может служить источником серии осложнений.

Флегмона культи аппендикса

Подобно “вирусной лихорадки” распространение лапароскопической аппендэктомии расширила спектр осложнений со стороны аппендикулярной культи: то, что раньше было предметом неафишируемых клинических случаев, стало часто наблюдаться повсеместно.

Несостоятельность культи аппендикса. Погрешности закрывания культи (исследования на крысах … и на нескольких пациента в Индии … “доказали”, что клипсы или даже прижигание может адекватно запечатать культю… но это не означает, что вы захотите попробывать это на своих собственных пациентах!) ведут к несостоятельности культи и истечению содержимого аппендикса , вызывая формирование абсцесса или калового свища. Диагноз ставится на по клиническим проявления, поддержанными КТ; используйте ваш здравый смысл для выработки рашения о лечении: чрескожный дренаж и/или ре-операция.

Аппендицит культи аппендикса. У пациента может развиться классический острый аппендицит в любое время после аппендэктомии. Исторически это редко случалось после открытой аппендэктомии по поводу осложнённого аппендицита, часто выполненной неопытным семейным врачом/хирургом в неблагоприятных условиях. Это стало сейчас более частым явлением в эпоху лапароскопической аппендэктомии, когда во время процедуры хирурги могут ошибиться в определении основания аппендикса у стенки купола слепой кишки и поэтому оставить длинную аппендикулярную культю (частичная геми-аппендэктомия). Пациенты и их врачи, включая врачей пунктов неотложной помощи, не подозревают, что острвый аппендицит может развиться и после того, укогда “аппендикс был удалён” и поэтому происходит ошибка диагностики или задержка её. Один коллега рассказывал мне о пациенте, которыму была выполнена лапароскопическая аппендэктомия в другом медицинском центре (помните: осложнения всегда встречаются “где-то в другом месте” ) Впоследствие он обращался ко многим врачам в разным медицинских учреждениях по поволду 13 (!!!) документированных атак болей в правой подвздошной области с напряжени ем мышц, подъёмом числа лейкоцитов и С-реактивного белка. Больному сделали шесть (!) КТ прежде, чем кто-то (мой коллега) диагностировал воспаление аппендикулярной культи и выполнил ему лапароскопическое удаление этой культи. Очевидно, лапароскопическая ре-аппендэктомия может быть трудной и закончиться осложнением со сторны куполя слепой кишки (см. текст ниже).

Пути избежания осложнений со стороны аппендикулярной культи во время лапароскопической аппендэктомии заключаются в аккуратной обработке её как вы делаете это при открытой аппендэктомии. Endoloop или Endo GIA TM - неважно, чем вы пользуетесь - должны быть положены на основание аппендикса. Вы долны видеть аппендикулярно-цекальное соединение. Если вы можете видеть этого - переходите на открытую операцию! Оставление длинной культи аппендикса является подсудной халатностью…

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Коллеги, всё - пожертвовал завтраком для завершения перевода

Приношу свои глубокие извинения за опечатки - я печатаю, упёршись глазами больше в английский текст и клавиши...
Если кто возьмёт на себя труд поправить их - буду крайне благодарен.
Владимир Хворов обещал также сегодня закончить перевод последней главы (кто-то из добровольцев переводчиков не выполнил своей работы ) ...

Осложнения со стороны купола слепой кишки

Во времена открытой аппендэктомии эти осложнения случались в основном в случаях, где аппендикс имел перфорацию у самого основания - с воспалением/перфорацией , вовлекающих стенку купола слепой кишки, и когда культя аппендикса была оставлена без достаточного надёжного закрытия. Сегодня при лапароскопической диссекции - особенно при трудных/запущенных случаях, с приложением в области купола слепой кишки источников энергии или несработавших Endo GIA TM - возрос риск повреждения слепой кишки. Несостоятельность купола слепой кишки может проявится “рано” или даже спустя пять дней (отсроченное термическое повреждение), проявляясь в виде широкого спектра нагноений, местной флегмоны, абсцесса, перитонита и калового свища.

Предупреждение: в целом, уважайте слепую кишку - пытайтесь не обходиться с ней грубо при открытой или лапароскопической операции. Когда аппендикс перфорирован тотчас у места его соединения с куполом слепой кишки, накладывайте линейный стаплер в поперечном направлении и проксимально основания аппендикса, включая стенку купола слепой кишки в линию стаплера. Это может быть сделано и лапароскопически. Будьте внимательны не повредить или не сузить кишку вблизи илиоцекального клапана. Если вы не имеете стаплера, иссеките диск купола слепой кишки вокруг основания аппендикса и укройте кишку швами, используя ваши основные навыки тезники формирования анастомоза.

Что вы делаете, когда встречаете аппендикс и купол слепой кишки спаяны вместе в большую воспалительную флегмону? Первое, что вы должны сделать так это обругать себя и признаться в своей глупости: аппендикулярную флегмону/инфильтрат можно и нужно диагностировать до операции и лечить консервативно (как было уже отмечено выше). Сейчас вы имеете две возможности: остановиться, закрыть живот и лечить больного антибиотиками или продолжить (я готов поспорить, что ваше эго побудит вас принять втрое решение). Если аппедэктомия покажется не надёжной, тогда сегментарная резекция слепой кишки с илео-колико анастомозом будет очевидным решением проблемы. Любой, кто имеет персональный опыт более 2-3 цекоэктомий или правосторонних гемиколонэктомий по поводу острого аппендицита, может быть назван кем-то более, нежели слишком агрессивным.

Повреждение прилегающих органов

Такие трагические (если не комические) несчастные случаи ассоциируются типично с лапароскопическими процедурами и разбираются в главе 9. Повреждения тонкой кишки, мочеточника, аорты или подвздошных сосудов и, разумеется, слепой кишки были описаны во время (небрежной) лапароскопической аппендэктомии. Несколько лет назад я разрешил шеф-резиденту* взять молодого резидента на открытую аппендэктомию. Через полчаса от начала операции меня позвали в операционную из кафетерия: “что нам делать?” Они смотрели в открытый открытый мочевой пузырь! Всегда убедитесь, что пациент помочился перед направлением в операционную!

Ошибки диагностики

Ошибки диагностики не были редкостью в до-КТ времена. Те из нас, кто не пользуется КТ перед операцией илди пользуется её экономно будет время от времени встречаться не только с “белым” аппендиксом**, но и другой патологией, проявляющейся сходной с острым аппендицитом клинической картиной. Большинство таких мимикрирующих состояний могли быть излечены без операции, но обнаружение их хирургом во время операции у больного под общим обезболиванием часто подгоняет хирурга расширить операцию, сделать нечто большее, с новым потенциальным риском осложнений. Приведу примеры:

Перфорация дивертикула слепой кишки. Подобно сигмоидному дивертикулиту это может лечено консертвативно. Обнаружение патологии во время операции обычно побуждает к резекции слепой кишки.

Острый сигмоидальный дивертикулит. Помните: сигмоидная кишка может лежать справа или по срединной линии. Что бы вы сделали при обнаружении к вашему удивлению неперфорированный сигмоидный дивертикул во время аппендэктомии? Вы остановитесь или продолжите? Вы знаете правильный ответ!

Лист можно продложить: дивертикул Меккеля, воспаление в малом тазу, даже разры внематочной беременности и так далее. Эта глава уже получилась слишком большой и я должен остановиться. Последняя стока: возможность установления правильного предоперационного диагноза с помощью визуализирующих методов имеет огромную ценность. Так почему не пользоваться ими?

Юридические аспекты

Скромный аппендикс является не так уж редкостью предметом судебных разбирательств по обвинению в небрежной халатности.
Обычные причины для подачи дела в суд:

= Неправильная техника операции (например, геми-аппендэктомия, повреждение прилегающий структур).
= Ошибка диагностики или запоздалое установления правильного диагноза.
= Задержка с операцией (например, ваш босс захотел закончить лист операций своих частных больных …)
= Недекватное послеоперационное наблюдение и неумение распознать осложнение.

Я надеюсь, что прочтения этой главы и главы 10, вы избежите вызова в суд по поводу осложнений, связанных с аппендицитом.

“Таким образом, я имел огромную удачу избавить от боли, мучений и угрозы жизни чудесного маленького мальчика, сделав разрез в правом нижнем квадранте живота и мастерски и благополучно удалив полный гноя аппендикс - это моя первая подобная операция… Я чувствовал, что это было одновременно и чудо, и удача. И я чувствую это до сих пор”.
Francis D. Moore


————
* - обычно это ученик последнего пятого года хирургической резидентуры


———-
** - в России его называют “голубым”

[Вячеслав Дмитриевич РЫНДИН]

Да, коллеги, нашего главного редактора, нашего главного труженика над переводами книг Моше и его компании нужно бы знать в лицо - приветствовать при встрече..

Супруги Хворовы перелётом из Австралии в Россию посетили нас на Лимпоповщине..

Вот тут они в гостях на ферме русско-болгарских профессоров Кировых





А тут они отправляются от меня в Крюгер парк



Лицо Владимира крупным планом - для запомнить

[dr.Viktor]

Вячеслав Дмитриевич! Я в восторге, от Темы и от фото-:"знать в Лицо"-: это супер!
СПС...БоОльшое Вам...
Что б мы еще, ТАК!!! лет 100 общались...-:-))
Здоровья Вам удачи и успехов!
Мое Вам Уважение!

[Доктор Банайтис]

[Карлов Денис]

Аргументируйте?

[Доктор Банайтис]

гнойные перитониты гинекологические не лечатся антибиотиками, вы же не будете пиовар лечить таким образом?
а абсцесс печени до 2см с сепсисом без пункции?, или дивертикулярные абсцессы.

[Карлов Денис]

http://1-female.ru/all/ginekologiya_1.p ... 1580789906
Начинать нужно с антибиотиков, при специфике возможно лечение без операции. Или вы сразу больную кладете на стол?