Политравма и всё, что с ней связано.

[Зубастик]

ну так будете кидать? все ждем

[Medikmen]

[Tesora]

Ссылку-то поправила, но она нерабочая.

[Илья Пигович]

У меня ссылка по прежнему нерабочая.

[Medikmen]

Не знаю что за хрень, щас в гостях. Приеду завтра домой, отдежурю и во вторник исправлюсь

[Medikmen]

Повторяю http://narod.ru/disk/59211439001.ac2043 ... .djvu.html

[Medikmen]

Проверил- работает!!!

[Карлов Денис]

[Илья Пигович]

Политическая воля администрации нужна ))

[Доктор Банайтис]

Damage control: что нового?
M. M. Абакумов П. М. Богопольский

В связи с появлением выступлений и публикаций отечественных авторов, популяризирующих принципы "damage control" как новое крупное достижение зарубежной хирургической науки, мы посчитали своим долгом на страницах журнала "Хирургия" представить анализ обстоятельств появления этого термина и максимально объективно отразить суть этой концепции.

Как известно, классическая операция по поводу массивной травмы состоит из последовательных этапов, включающих хирургический доступ, остановку кровотечения, ревизию и восстановление поврежденных анатомических структур. За последние два десятилетия отмечается значительный рост частоты множественных и сочетанных травм и поступления в стационар пострадавших в крайне тяжелом состоянии, что делает невозможным выполнение им больших восстановительных операций в один этап [1, 6, 17, 21, 22].

"Damage control surgery" - это хирургическая тактика, заключающаяся в выполнении экстренных операций сокращенного объема с последующим переводом пострадавшего в отделение реанимации для проведения интенсивного лечения. Через некоторое время (от нескольких часов до нескольких суток), после коррекции грубых физиологических расстройств, пациента снова оперируют с целью полного устранения имеющихся анатомических нарушений [16, 18, 21, 22, 24, 25, 29, 30].

По данным К. Kobayashi [21] и E. Moore [23], cовременная история двухэтапной лапаротомии началась в 70-х годах XX века, когда некоторые хирурги [22, 30] возродили предложенную в 1908 г. Pringle методику тугого тампонирования брюшной полости при тяжелой травме печени. В 1981 г. D. Feliciano и соавт. [18] применили временное тампонирование у 10 (из 450) пациентов с массивными повреждениями печени, из них 9 выжили. Важно подчеркнуть, что C. Lucas и A. Ledgerwood [22], A. Walt и соавт. [30] и D. Feliciano и соавт. [18] на самом деле не рассматривали тампонаду в качестве альтернативы ушиванию ран и резекции печени при тяжелой травме, как об этом пишут некоторые авторы [21, 23, 28], а считали ее "операцией отчаяния" для очень ограниченного числа пациентов, при лечении которых все доступные способы гемостаза испробованы, но не дали эффекта.

В 1983 г. H. Stone и соавт. [27] выступили в печати в поддержку ограничения объема вмешательства при тяжелой травме печени, вызвавшей массивную кровопотерю с нарушениями гемокоагуляции. Авторы пропагандировали тугое тампонирование брюшной полости с отсроченным завершением операции только после коррекции развившейся коагулопатии.

По данным M. Sugrue и соавт. [28], термин "damage control surgery" был предложен в 1993 г. M. Rotondo и соавт. [16], которые описали трехэтапный подход к лечению пациентов с тяжелыми интраабдоминальными повреждениями. Первый этап заключался в остановке кровотечения и прекращении бактериального загрязнения с временным закрытием брюшной полости. Второй этап проводился в условиях отделения интенсивной терапии и был направлен на восстановление важнейших показателей гомеостаза. Третий этап состоял в возвращении пострадавшего в операционную и завершении операции с ушиванием раны брюшной стенки. В этой работе M. Rotondo и соавт. [16] доложили о выживаемости 77% пострадавших с тяжелой травмой сосудов брюшной полости в сочетании с повреждениями других органов.

Однако такая, казалось бы, вполне ясная тактика все время трактовалась по-разному. Так, один из главных апологетов концепции "damage control" E. Moore [23] к трем описанным этапам добавил еще один - повторную оценку гемостаза. По его мнению, после 30-минутного наблюдения пациента (не вывозя его из операционной) необходимо вновь открыть брюшную полость и удалить некоторые тампоны. При этом иногда становится возможным удалить все тампоны и зашить брюшную стенку наглухо. В то же время часто удается найти дополнительные источники кровотечения и нераспознанные ранее повреждения полых органов.

В 2001 г. J. Johnson и соавт. [19] вновь расширили концепцию "damage control", выделив еще один этап, названный ими "ground zero". Сформулированные ими принципы "ground zero" включали быструю транспортировку пострадавшего в больницу и фокусирование внимания хирургов и реаниматологов на раннем принятии решения о необходимости прямого гемостаза, коррекции гипотермии и использования массивных трансфузий. Но эти авторы всего лишь подчеркнули старый принцип хирургии повреждений: главное значение должно придаваться остановке кровотечения, а не проведению реанимационных мероприятий у пациента в то время, когда гемостаз еще не достигнут.

Таким образом, первый основополагающий принцип тактики "damage control" состоит в быстрой остановке кровотечения, второй - в прекращении бактериальной контаминации. Первую стадию операции "damage control" завершают временным закрытием брюшной полости тем или иным способом, чтобы избежать излишней потери белка [23]. В то же время другие авторы предпочитают оставлять брюшную полость открытой для профилактики развития синдрома повышенного внутрибрюшного давления (abdominal compartment syndrome) и обеспечения возможности быстрого повторного доступа без дополнительной травмы апоневроза [13, 17, 28]. Подчеркнем, что последняя установка противоположна рекомендациям H. Stone и соавт. [27] о необходимости тугой тампонады с ушиванием брюшной стенки наглухо.

Нет единодушия и в определении показаний к применению тактики "damage control". Так, D. Feliciano и соавт. [18] привели 4 показания к временному тампонированию брюшной полости при травме печени: 1) коагулопатия, возникающая после гепатотомии или селективной перевязки ветви печеночной артерии; 2) коагулопатия, развившаяся до того, как решено сделать лобэктомию; 3) быстро нарастающая субкапсулярная гематома; 4) обширные повреждения обеих долей печени. В то же время E. Moore [23] выделил 6 показаний к операции сокращенного объема: 1) невозможность добиться гемостаза из-за прогрессирующей коагулопатии (главное показание); 2) недостижимое повреждение крупных вен (ретрогепатические разрывы); 3) необходимость обширной операции у пациента, состояние которого нестабильно (например, при тяжелой травме головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки); 4) необходимость эндоваскулярного гемостаза (эмболизация артерий при кровотечении из зоны перелома костей таза); 5) невозможность ушить лапаротомную рану из-за отека внутренних органов (синдром реперфузии после длительного шока); 6) необходимость повторной ревизии (сомнения в полноценности кровоснабжения кишки после ушивания разрывов ее брыжейки). Другие авторы приводят только 3 показания к операции "damage control" [17, 20]. По мнению C. Lucas и A. Ledgerwood [22], тампонаду ран печени можно попытаться использовать как временное средство гемо-стаза, когда показана лобэктомия, но хирург не владеет ее техникой. Как указывают J. Brooks [14], A. Hirshberg и K. Mattox [20], техническая простота такой сокращенной операции делает ее привлекательной для хирургов, редко имеющих дело с массивной травмой и работающих в маленьких сельских больницах, а также для военных хирургов, оперирующих в условиях массового поступления раненых.

Один из неясных вопросов тактики "damage control" - когда переводить пациента из операционной в отделение реанимации. Так, M. Sugrue и соавт. [28] наблюдают больного в операционной на протяжении первых 2-3 ч после операции "damage control" для того, чтобы удостовериться в отсутствии рецидивного или продолжающегося кровотечения, требующего релапаротомии. Это противоречит рекомендациям E. Moore [23].

Мнения в отношении срока выполнения повторной операции в западной литературе также различны. Так, К. Kobayashi [21] определяет этот срок в 12-24 ч, J. Morris и соавт. [24] - в 24-36 ч, H. Stone и соавт. [27] - в 15-69 ч, M. Corman [15] - в 48-72 ч, A. Hirshberg и K. Mattox [20] считают возможным продлить его до 96 ч, но мы думаем, что такие операции следует называть уже не экстренными, а отсроченными. По данным C. Lucas и A. Ledgerwood [22] у 3 пациентов с травмами печени (из 637), у которых было применено временное тампонирование, тампоны были удалены во время релапаротомии на 3-5-й день. По данным D. Feliciano и соавт. [18], тампоны удалялись в сроки от 8 ч до 10 дней (в среднем 5,2 дня), причем только у 4 из 10 пациентов была предпринята повторная операция. У остальных пострадавших тампоны были успешно удалены в реанимационном отделении через контрапертуры и срединную рану постепенным подтягиванием.

Собственно говоря, принципы "damage control" применимы для повреждений и других областей тела - при травме черепа, груди, опорно-двигательного аппарата. Эти принципы используются и в общей хирургии для лечения больных, находящихся в критическом состоянии, так как, несмотря на очевидные различия, существуют и общие черты, присущие травме и острым хирургическим заболеваниям. У таких пациентов схожи физиологические последствия массивной кровопотери или бактериальной контаминации, почти идентичны и другие параметры: диагностические процедуры, техника оперативного вмешательства с быстрой остановкой кровотечения, тщательной ревизией и прекращением бактериального загрязнения, послеоперационное лечение и возможные осложнения [13, 17, 21, 25].

За рубежом концепцию "damage control" признают одним из главных достижений хирургической тактики за последние 20 лет и по своему значению ее сравнивают, например, с разработкой и внедрением радикальной маст-эктомии при раке молочной железы или ваготомии при язвенной болезни [14, 17]. Некоторые отечественные военно-полевые хирурги считают, что принципы "damage control" содержат новую концепцию лечения политравмы. Но так ли это в действительности?

В буквальном переводе "damage control surgery" означает "операция для прекращения повреждения (вреда, ущерба)". Слово "повреждение" здесь следует понимать в широком смысле (поражение или расстройство функций организма). Но термин "damage control" нам кажется несколько странным, так как, во-первых, в английском языке есть более привычные слова: "injury" (повреждение, вред) или "lesion" (повреждение, поражение органов и тканей). Во-вторых, согласно солидному словарному изданию [8], устойчивое словосочетание "damage control" означает "ремонтно-восстановительные работы". Но главное в том, что при ближайшем рассмотрении эта концепция в сущности оказывается далеко не новой. Разделение большой операции на этапы из-за наличия у больного тяжелых физиологических расстройств - один из основополагающих принципов как в экстренной, так и в плановой хирургии, он широко используется на практике начиная с XIX века. Особенно ярко этот принцип проявляется у пациентов с тяжелой травмой живота.

Как описывает M. Corman [15], после окончания второй мировой войны вернувшиеся с фронта хирурги стали применять испытанные ими в боевой обстановке принципы лечения тяжелых повреждений внутренних органов. Например, при травме толстой кишки стандартной операцией стала экстериоризация поврежденного сегмента и колостомия. Но в 70-80-х годах прошлого века в медицине стали шире использовать результаты достижений науки и техники того времени. Наряду с лучшим пониманием физиологии появились новые аппараты и инструменты, высокотехнологичное оснащение для интра- и послеоперационного мониторинга больных и доступные банки крови. Поэтому хирурги стали активнее оперировать пациентов с тяжелой травмой, стремясь сразу полностью устранить все имеющиеся повреждения [13]. В зарубежных работах 80-х годов прошлого века, посвященных абдоминальной травме, предлагалась даже такая последовательность этапов неотложного вмешательства у пострадавших с массивным гемоперитонеумом: начинать операцию с торакотомии для пережатия наддиафрагмальной части аорты, а уже после этого делать лапаротомию [26].

Однако выжившие пациенты вскоре оказывались в новой неблагоприятной ситуации. У них развивались такие состояния, как респираторный дистресс-синдром взрослых, синдром системного воспалительного ответа, синдром полиорганной недостаточности, и в конечном итоге большинство оперированных умирали. Проанализировав полученные результаты, ученые стали искать альтернативу этому излишне агрессивному подходу к лечению тяжелопострадавших. В результате к началу 90-х годов за рубежом возникла концепция "damage control". Но можно ли назвать новым вывод о том, что не следует в неблагоприятной клинической ситуации делать больному операцию, которую он скорее всего не перенесет? Почему это стало понятно на Западе только к началу 90-х годов ХХ века? Обратимся к истории вопроса.

Великий русский хирург Н.И. Пирогов [10] так отмечал важность сокращения объема первичных операций при оказании помощи на перевязочных пунктах: "…Я считаю долгом совести предостерегать молодых врачей от исследования пулевых ран пальцами, от извлечения осколков и вообще от всех новых травматических насилий, а если сберегательное лечение, по наружным признакам, оказывается вполне возможным, то ограничиться подготовкой раненого к транспорту через наложение хорошей гипсовой повязки"[1].

В.А. Оппель [9] писал: "Вопрос о показаниях и противопоказаниях к тому или иному оперативному вмешательству … может считаться спорным. В каких пределах хирург должен вмешиваться и на каком этапе хирургической помощи выгоднее подать оперативную помощь раненому - вот вопросы, которые всегда выдвигались и выдвигаются сейчас хирургией войны"[2].

По мнению Н.Н. Бурденко [4], "…операции, предпринимаемые во время шокового состояния, должны быть по возможности просты и сводиться к самым необходимым манипуляциям"[3].

Во время Великой Отечественной войны при повреждениях печени советские хирурги производили щадящую обработку и остановку кровотечения обкалыванием сосудов в ране, накладывали простые швы, часто используя пластику сальником на ножке. Марлевую тампонаду применяли в 8,7% наблюдений при обширных дефектах и разрывах ткани печени, когда любое другое вмешательство оказывалось невозможным из-за тяжести состояния пострадавшего или из-за характера ранения. Иногда гемостаз обеспечивали наложением резинового жгута на печень при повреждении одной из ее долей [5].

В методических рекомендациях Минздрава СССР (1984 г.), составленных в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского [7], содержатся указания на использование временной тампонады брюшной полости и прекращение хирургических манипуляций с целью стабилизации гемодинамики у пострадавших с тяжелой травмой живота. После достижения этой цели операция может быть продолжена, причем ее объем следует ограничить достижением гемо-стаза, выведением кишечных стом и дренированием зон повреждений. Окончательное устранение последствий травмы рекомендовано производить в отсроченном порядке, после выведения пострадавшего из тяжелого состояния. Считаем важным подчеркнуть, что речь идет не о научной статье, опубликованной в порядке дискуссии, а о методическом документе Минздрава, предназначенном для всех хирургов нашей страны.

В "Руководстве по неотложной хирургии органов брюшной полости" под редакцией акад. В.С. Савельева (1986 г.) отображена та же концепция и четко изложена позиция отечественных хирургов, основанная на большом опыте лечения повреждений печени [11]. В издании того же руководства 2004 г. [12] подчеркнуто, что резекция печени у 60-80% пострадавших с сочетанной травмой приводит к их гибели, и прямо указано, что "…при большой кровопотере, нестабильной гемодинамике это технически сложное и травматическое вмешательство следует отложить на 2-3 суток до стабилизации состояния или до доставки пострадавшего в специализированный стационар"[4]. В качестве жизнеспасающего этапа рекомендовано выполнение пакетирования печени или временной тампонады брюшной полости.

При тяжелых ранениях груди (в том числе с повреждением сердца) в сельских больницах Новгородской области с начала 90-х годов первым этапом делают торакотомию и осуществляют временный гемостаз, вторым этапом проводят коррекцию нарушений гемодинамики, дыхания и других важных показателей гомеостаза. Торакотомную рану при этом не закрывают. Окончательный объем вмешательства выполняет торакальный хирург, доставленный санитарной авиацией из областной больницы [2].

Из приведенных примеров видно, что российские хирурги всегда были и остаются на реальной и обоснованной позиции расчленения обширной экстренной операции на этапы независимо от тяжести состояния больного.

В западной хирургической литературе эти вопросы также обсуждались задолго до появления концепции "damage control". По мнению E. Moore [23], наиболее известным историческим примером разделения на этапы большой операции является двухэтапная резекция головки поджелудочной железы по поводу рака, сделанная A. Wipple в 1935 г. Мы можем привести более ранние и не менее широко известные примеры. Так, наложение разгрузочной цекостомы в качестве первого этапа трехэтапной операции по Шлофферу при опухолевой непроходимости сигмовидной кишки широко применялось на протяжении всей первой половины ХХ века [3, 15]. У истощенных больных с послеожоговыми стриктурами пищевода эзофагопластику разделяли на несколько этапов еще H. Bircher и C. Roux, так часто поступают и в наши дни.

Таким образом, концепцию "damage control" нельзя назвать принципиально новой, и она предназначена только для ограниченной группы пострадавших. Будучи довольно противоречивой, она не исчерпывает всех возможных вариантов лечения пациентов с множественными и сочетанными повреждениями живота. В частности, можно обсуждать целесообразность предложения некоторых авторов после резекции участка кишки ушивать ее культи с временным погружением их в брюшную полость [23] вместо традиционного выведения кишечных стом на брюшную стенку. В то же время эта концепция ясно отражает разочарование западных хирургов в обширных неотложных операциях у пострадавших, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Возврат ряда ученых в 90-х годах прошлого века от временного увлечения сверхрадикализмом к испытанным многоэтапным вмешательствам при тяжелой абдоминальной травме лишь подтверждает старую истину о вреде любого превышения показаний к операции, на чем всегда настаивали классические хирургические школы России.


[1] Пирогов Н.И. Труды по военной медицине и военно-полевой хирургии (1871—1879), с. 313 [10].


[2] Оппель В.А. Очерки хирургии войны, с. 91 [9].


[3] Бурденко Н.Н. Собр. соч. в 5 томах. Т.2, с. 148 [4].


[4] Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости под ред. В.С. Савельева, 2004, с. 444.

Литература
Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. М: Медицина 2005; 176.

Абакумов М.М., Сулиманов Р.А. Хирургия ранений груди в городе и на селе. Великий Новгород: ООО "Новклем" 2002; 175.

Арапов Д.А. Хирургическое лечение острой кишечной непроходимости. Хирургия 1952; 4: 28-36.

Бурденко Н.Н. Характеристика хирургической работы в войсковом районе. Собр. соч. в 5 т. Т 2. М: АМН СССР 1951; 98-194.

Воронцов Н.М., Сурвилло О.Н. Проникающие ранения живота. Ранения паренхиматозных органов. Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. М: Медгиз 1949; 12: 1: 3: 233-302.

Ермолов А.С., Абакумов М.М., Владимирова Е.С. Травма печени. М: Медицина 2003; 192.

Клиника, диагностика и лечение повреждений живота: Метод. рекомендации. НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского; МЗ СССР; Сост.: Б.Д. Комаров, М.М. Абакумов, А.Н. Погодина. М 1984; 35.

Мюллер В.К. Англо-русский словарь. 53 000 слов. Изд-е 22-е. М: Русский язык 1988; 844.

Оппель В.А. Очерки хирургии войны. Л: Медгиз 1940; 400.

Пирогов Н.И. Собр. соч. в 8 т. Т. VII. Труды по военной медицине и военно-полевой хирургии (1871-1879). М: Медгиз 1960; 642.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С. Савельева. Изд-е 2-е. М: Медицина 1986; 608.

Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. В.С. Савельева. М: Триада-Х 2004; 640.

Shibajyoti G. et al. A logical approach to trauma - Damage control surgery. Indian J Surg 2004; 66: 6: 336-340.

Brooks J. "Damage control" surgery techniques used on soldiers. CMAJ 2006; 175: 7: 727.

Corman M.L. Colon and rectal surgery. Fifth edition. Philadelphia-Тokyo: Lippincott Williams&Wilkins 2005; 1744.

Rotondo M.F. et al. Damage сontrol - an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma 1993; 35: 3: 375-382.

Zacharias S.R. et al. Damage control surgery. AACN 1999; 10: 1: 95-103.

Feliciano D.V., Mattox K.L., Jordan G.L. Intra-abdominal packing for control of hepatic hemorrhage: a reappraisal. J Trauma 1981; 21: 4: 285-289.

Johnson J. et al. Hepatic angiography in patients undergoing damage control laparotomy. J Trauma 2002; 52: 1102-1106.

Hirshberg A., Mattox K.L. Planned reoperation for severe trauma. Ann Surg 1995; 222: 1: 3-8.

Kobayashi K. Damage control surgery - a historical view. Nippon Geka Gakkai Zasshi 2002; 103: 7: 500-502.

Lucas C., Ledgerwood A. Prospective evaluation of hemostatic techniques for liver injuries. J Trauma 1976; 16: 6: 442-449.

Moore E.E. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis and coagulopathy syndrome. Am J Surg 1996; 172: 2: 405-410.

Morris J.A., Eddy V.A., Blinman T.A. The staged celiotomy for trauma - issues in unpacking and reconstruction. Ann Surg 1993; 217: 3: 576-586.

Physiology and emergency surgery. Editorial. Scand J Surg 2006; 95: 3: 135.

Worth M.H. Principles and practice of trauma care. Baltimore/London: Williams & Wilkins: 1982; 428.

Stone H., Strom P., Mullins R. Management of the major coagulopathy with onset during laparotomy. Ann Surg 1983; 197: 5: 532-535.

Sugrue M., D'Amours S.K., Joshipura M. Damage control surgery and the abdomen. Int J Care Injured 2004; 35: 4: 642-648.

Kushimoto S. et al. The role of interventional radiology in patients requiring damage control laparotomy. J Trauma 2003; 54: 1: 171-176.

Walt A.J. The mythology of hepatic trauma - or Babel revisited. Am J Surg 1978; 135: 1: 12-18.

Поступила 19.03.07

Более подробно в книге Абакумова М.М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота 2013 г.