Дивертикулез

[Михаил Поляков]

54-летний мужчина после консервативного лечения дивертикулита. На ирригографии многочисленные дивертикулы, равномерно разбросанные по всей толстой кишке, области где их больше, чем в другой - нет.

На мой взгляд, в будущем эти дивертикулы вызовут дополнительные проблемы, но нужна ли ему операция и если нужна, то какая ?

Спасибо за любые мысли.

[Карлов Денис]

Не нужна.

[alexkozlov]

[Александр Петрушин]

А что его беспокоит?

[Карлов Денис]

Автор имеет привычку открывать тему и больше в ней не участвовать.

[Felix Augustus]

По литературным данным около 30% "дивертикулоносителей" (в возрастной группе 60-80 лет это каждый второй-третий!) имеют дивертикулы и в правых отделах толстого кишечника, вплоть до пандивертикулёза. В то же время известно, что 98% дивертикулитов развивается в зоне повышенного давления, то есть в сигмовидной кишке. Немецкая S2k-Leitlinie рекомендует резекцию (остро или хронически) воспалённого сегмента кишки. Прошу обратить внимание: не несущего дивертикулы сегмента, а поражённого воспалением! При этом рекомендуется обращать внимание на отсутствие дивертикулов лишь в области непосредственно анастомоза и располагать аборальную границу резекции в верхней трети прямой кишки. Обе рекомендации высказаны на основании высокого конценсуса с уровнем эвиденции "настоятельная рекомендация" (см. комментарии на стр. 99-101).

[Михаил Поляков]

Дивертикулит был диагностирован клинически.

[Доктор-Максимов]

Тотальный дивертикулёз не оперируется. Только в случае развития осложнений в виде перфорации и т.д., ну или в крайнем случае - отсутствие или прогрессирование клиники дивертикулита.

[alexkozlov]

[alexkozlov]

[Карлов Денис]

Алекс, а как вы подтверждаете острый дивертикулит? Колоноскопия? На какие сутки?

[Felix Augustus]

[Доктор-Максимов]

Вчера наткнулся, почитал, впечатлился.
Тимербулатов М.В.1, Ибатуллин А.А.1, Гайнутдинов Ф.М.1, Куляпин А.В.2, Аитова Л.Р.1

1Кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России

2ГБУЗ МЗ РБ «Городская клиническая больница №21» г. Уфа

Актуальность
Являясь болезнью цивилизации, дивертикулез толстой кишки неуклонно растет и по данным различных авторов поражает до 50% населения старше 70 лет [1, 2, 5]. Более чем в 20% случаев он сопровождается клинической картиной, приобретая термин дивертикулярная болезнь толстой кишки (ДБТК) [1, 2]. Развитие осложнений ДБТК отмечается в 15-30% случаев, приводя к высоким цифрам летальности – до 35% [3, 6]. Диагностика представляет определенные трудности в связи с ограниченным применением современных методов исследования на фоне обострения заболевания [2]. Проведение консервативной терапии дает временный положительный эффект и в 25-62% случаев отмечается рецидив атаки заболевания [4, 7]. Все это подтверждает высокую актуальность проблемы и требует дальнейшего изучения.

Цель: оценить роль современных инструментальных методов исследования, разработав диагностические и лечебные алгоритмы с применением новых методов хирургического лечения осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки.

Материал и методы

Работа основана на анализе результатов лечения 312 пациентов с ДБТК, находившихся на лечении в городском колопроктологическом центре г. Уфы на базе ГКБ №21.

Среди пациентов преобладали женщины пожилого возраста, старше 60 лет, за исключением группы младше 40 лет, где наблюдалось обратное соотношение (Рис.1).



Рис.1. Распределение больных ДБТК по полу и возрасту.

В экстренном порядке было госпитализировано 204 человека (65,3%) в плановом - 108 человек (34,7%). Причинами госпитализации стали: обострение хронического дивертикулита - 112 (35,8%), острый дивертикулит - 61 (19,5%), кровотечение 64 (20,5%), перфорация дивертикула - 36 (11,5%), передивертикулярный инфильтрат -24 (7,6%) (Рис.2).



Рис 2. Причины госпитализации больных с ДБТК.

Диагностика дивертикулярной болезни толстой кишки и ее осложнений представляет зачастую значительную трудность за счет отсутствия патогномоничных симптомов, полиморфизма течения заболевания и наличия сопутствующих заболеваний, оказывающих иногда существенное влияние на клиническую картину и характер течения процесса.

Дивертикулярная болезнь сочеталась с полипозом толстой кишки в 29,4%, колоректальным раком (0,6%), гипертонической болезнью (19,2%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (6,4%) и сахарным диабетом (10,2%).

Диагностика дивертикулярной болезни и ее осложнений должна быть комплексной и включает в себя обще-клинические, рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковые и другие методы.

Рентгенологический метод остается ведущим в диагностике дивертикулеза толстой кишки. Ирригография - проведена 282 пациентам (90,4% от всех обследованных). При этом наиболее часто дивертикулы встречались в нисходящем отделе ободочной кишки (24,9%) и в сигмовидной кишке (22,5%). Тотальный дивертикулез отмечен у 7,5% пациентов.

Дивертикулы при воспалительных осложнениях имели неправильную форму, неровные, нечеткие контуры, тело и шейка четко не визуализировались. Деформация сигмовидной кишки отмечалась в 9,9% случаев, удлинение сигмовидной кишки в 23,3%, сужение просвета левого фланга в 20%, сглаженность гаустр в 12,5%.

Таким образом, имеется четкая рентгенологическая семиотика воспалительных изменений при осложненной дивертикулярной болезни. Необходимо отметить, что проведение ирригографии с тугим наполнением и двойным контрастированием в остром периоде зачастую бывает невозможным из-за риска развития перфорации дивертикула. Исключением являются случаи дивертикулярного кровотечения, в которых, по мнению Тимербулатова В.М. с соавт., проведение бариевой клизмы может способствовать остановке кровотечения за счет пломбировки дивертикулов барием.

При необходимости проведения в остром периоде дифференциальной диагностики между дивертикулярным инфильтратом, колоректальным раком и другими воспалительными заболеваниями кишечника в остром периоде мы использовали компьютерную томографию (КТ) с контрастированием толстой кишки. Данный метод может применяться в остром периоде заболевания, легко переносится пациентами и позволяет не только установить уровень, характер и степень поражения толстой кишки, выявить осложнения, оценить состояние органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства, но и дает возможность детально изучить степень поражения кишечной стенки и вовлечение в процесс окружающих тканей и органов, а использование 3D реконструкции позволяет получить пространственное изображение пораженного участка кишки (Рис. 3).



Рис. 3. КТ с 3D реконструкцией толстой кишки при ДБТК.

В последнее время в диагностике осложненных форм ДБТК возросло значение ультразвуковой диагностики. Неоспоримым преимуществом данного метода является неинвазивность и отсутствие необходимости проведения специальной подготовки больного. При выполнении ультразвукового исследования в режиме хирургической абдоминальной программы удается визуализировать толщину измененной стенки толстой кишки, наличие межпетельного скопления жидкости и что самое главное оценить данные параметры в динамике на фоне проводимого лечения с целью уточнения дальнейшей тактики ведения больного.

Проведение эндоскопического исследования ободочной кишки при осложненных формах ДБТК представляет определенные трудности и чревато возникновением дополнительных осложнений, поэтому фиброколоноскопию мы выполняли после стихания острого воспалительного процесса через 8-12 дней с момента госпитализации.

Учитывая частоту сочетания ДБТК с полипами и колоректальным раком, которые в сумме составили 30%, необходимо обязательное выполнение фиброколоноскопии (ФКС). Данное исследование проведено в 83,3% случаев. При остром дивертикулите слизистая оболочка в области устья дивертикула гиперемирована, отечна, сосудистый рисунок смазан или отсутствовал. При наличии инфильтрата зона поражения зачастую была непроходима для аппарата, в этом случае особенно возрастала диагностическая ценность КТ.

Полипы при дивертикулезе в 49,9% случаев локализовались в сигмовидной кишке, в 22,5% в прямой и 27,6% в других отделах толстой кишки. Во всех случаях выявления полипов проведена эндоскопическая полипэктомия. Колоректальный рак обнаружен у 2 пациентов.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) выполнялась у пациентов, поступивших с кровотечением, для исключения сопутствующих заболеваний и дифференциальной диагностики в 9,1% случаев.

Из эндоскопических методов исследования широкое применение получила лапароскопия, которая является ведущим способом дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости, уточнения осложненных форм дивертикулярной болезни, характера, локализации и распространенности патологического процесса и незаменима в экстренной хирургии. Она применена у 24% пациентов. При проведении исследования в 2,4% выявлен дивертикулит без явлений перитонита, в 7,5% ограниченный инфильтрат брюшной полости, в 3,3% перфорация дивертикула. При отсутствии перитонита проводилось дренирование зоны воспалительного очага. Мы считаем недопустимой попытку разделения воспалительного инфильтрата, которая может привести к генерализации процесса.

Таким образом, лапароскопия позволяет уточнить лечебную тактику и в сомнительных случаях избежать лапаротомии, чреватой развитием послеоперационных осложнений, что особенно важно для лиц пожилого возраста с пониженной реактивностью, какими являются большинство пациентов с ДБТК.

Терапия при осложненных формах ДБТК, как правило, начинается с консервативных мероприятий за исключением неотложных состояний.

При наличии перидивертикулярного инфильтрата или некупирующегося болевого синдрома в сочетании со стандартным лечением мы применяем забрюшинную новокаиновую блокаду с антибиотиками по методу Тимербулатова В.М., иногда с установкой катетера для пролонгированного введения препарата, что в сочетании с накожной лазеротерапией позволяет в 1,5 - 2 раза ускорить процесс рассасывания инфильтрата.

Среди консервативных мероприятий кроме общепринятых нами применялся самезил в стандартной дозировке. Оценка результатов лечения данным препаратом показала его высокую эффективность.

Консервативная терапия была эффективна у 227 пациентов (72,8%), оперированы 85 больных (26,2%), в экстренном порядке 56 человек, в плановом - 29.

Оперативное лечение в плановом порядке выполняли при наличии в анамнезе обострений более двух раз в год с формированием перидивертикулярных инфильтратов и отсутствии стойкого эффекта от консервативной терапии, а также у больных ранее оперированных по поводу осложнений ДБТК закончившихся наложением стомы. Объем операции в таких случаях зависел от степени поражения толстой кишки и включал удаление наиболее пораженного участка толстой кишки с дивертикулами, которые вызвали данные осложнения. Преимуществом плановой операции является возможность подготовить больного и выполнить операцию с формированием первичного анастомоза. Однако в 5 случаях выполнить резекцию пораженного участка не удалось из-за выраженного перифокального воспаления в зоне пораженной толстой кишки в связи, с чем 3 пациентам проведена серозомиотомия, в 2 случаях операция завершилась вскрытием перидивертикулярных абсцессов. У 5 больных операция закончилась наложением стомы, в 3 случаях из которых была превентивной для защиты анастомоза.

Внедрение лапароскопических вмешательств в колоректальной хирургии стало возможным и при ДБТК. Возможность выполнения лапароскопической операции при осложненной ДБТК нами рассматривалась только у пациентов достигших хорошего результата от проведенной ранее консервативной терапии, в холодном периоде. Данной методикой оперировано 5 пациентов. В 2 случаях больным ранее была выполнена сигмостомия по поводу перфоративного дивертикулита, в одном из которых пациент перенес резекцию по типу Гартмана, однако при предоперационном обследовании в культе сигмовидной кишки были обнаружены множественные крупные дивертикулы, потребовавшие ререзекции с последующей ликвидацией стомы. В 3 других случаях пациенты страдали частыми приступами обострений ДБТК с образованием инфильтратов в зоне сигмовидной кишки. Операция начиналась с диагностической лапароскопии, ревизии и оценки степени воспалительных изменений в брюшной полости обусловленной наличием осложненной ДБТК. У 3 пациентов имело место левостороннее у 2-х поражение сигмовидной кишки. Межкишечный анастомоз формировали экстракорпорально из минилапаротомного доступа (3 больных), двум пациентам с применением одноразового циркулярного сшивающего аппарата. В одном случае была конверсия в связи с выраженным воспалительным инфильтратом в ректосигмоидном отделе толстой кишки. Следует отметить, что несмотря на технические сложности при выполнении лапароскопической операции при ДБТК, зачастую больше чем при раке толстой кишки, пациенты значительно легче переносили вмешательство.

Показанием к операции в экстренном порядке послужили перфорация дивертикула у 36 (64,5%) человек, образование перидивертикулярного абсцесса у 3 (5,4%), дивертикулярная непроходимость у 12 (21,6 %), профузное кишечное кровотечение - 5 (8,5%). При перфоративном дивертикулите в 28 случаях произведена резекция кишки по типу Гартмана в 6 наложение колостомы с дренированием места перфорации и в 2 в виде колостомы выведен перфорированный участок кишки. При формировании абсцесса проводилось его вскрытие с наложением проксимальной колостомы. Причиной профузного кровотечения, требующего экстренного оперативного вмешательства, как правило является тотальный дивертикулез толстой кишки. Мы убедились в неэффективности выполнения в таких случаях, рекомендуемой некоторыми авторами, левосторонней гемиколэктомии и считаем, что необходимо выполнять субтотальную колэктомию с наложением илеостомы по Бруку. Летальность составила 0,6%.

В литературе крайне редко описываются случаи осложненной дивертикулярной болезни тонкой кишки в сочетании с поражением толстой кишки.

Мы приводим свой клинический пример сочетания дивертикулярной болезни тонкой кишки осложненной перфорацией после перенесенной ранее перфорации сигмовидной кишки и сигмостомии:

Больной М. 76 лет поступил в ГКБ №21 в экстренном порядке с жалобами на выраженные боли по всему животу, тошноту, сухость во рту, выраженную слабость.

Из анамнеза: 1,5 месяца назад в одной из больниц города пациент перенес оперативное вмешательство по поводу дивертикулярной болезни толстой кишки осложненной перфорацией сигмовидной кишки с развитием разлитого калового перитонита, была выполнена срединная лапаротомия, выведение перфорированного участка сигмовидной кишки в виде петлевой сигмостомы. После стабилизации состояния в удовлетворительном состоянии был выписан на амбулаторное долечивание и наблюдение стоматерапевта. В последующем на фоне удовлетворительного состояния около 12 часов назад внезапно появились кинжальные боли в животе, слабость, сухость во рту. Пациент самостоятельно принимал анальгетики с временным эффектом, после чего вызвал скорую помощь, которая доставила больного в приемный покой ГКБ №21.

При поступлении: состояние больного тяжелое, тахипное, тахикардия, живот напряжен болезненный во всех отделах, положительные симптомы раздражения брюшины, стома жизнеспособная, функционирует. На обзорной рентгенограмме единичные чаши Клойберга, выполнено ФЭГДС патологии со стороны желудка и 12-перстной кишки не выявлено. По данным УЗИ органов брюшной полости выявлено умеренное количество негомогенной свободной жидкости. Установлен диагноз: Тромбоз мезентериальных сосудов? Спаечная кишечная непроходимость? Перитонит. После проведения предоперационной подготовки в течение 2 часов больной оперирован. На лапаротомии в брюшной полости около 500 мл мутного гнойного выпота с налетом фибрина, при ревизии данных за спаечную кишечную непроходимость и тромбоз мезентериальных сосудов не выявлено, около 1 метра от связки Трейтца тонкая кишка на протяжении 80 см инфильтрирована, диаметр увеличен, по брыжеечному краю в толще брыжейки имеются множественные мешковидные выпячивания размерами до 3-4 см в диаметре с перфорационным отверстием 0,5х0,5 см в одном из них (Рис. 4,5). Учитывая тяжесть состояния и выраженность перитонита выполнить резекцию данного участка не представлялось возможным из-за высокого риска, в связи с чем после тщательной санации брюшной полости перфорированный дивертикул мобилизован до основания, прошит аппаратом УО-40, резецирован, укрыт серо-серозными капроновыми швами, брюшная полость дренирована. Установлен послеоперационный диагноз: дивертикулярная болезнь тонкой и толстой кишки. Осложнение: Перфорация дивертикула тонкой кишки. Разлитой гнойный перитонит. Петлевая сигмостома. Течение послеоперационного периода обычное, проведено комплексное обследование. По данным ирригографии и ФКС имеются множественные мелкие дивертикулы сигмовидной и нисходящей ободочной кишки. По результатам проведенной пробы Напалкова отмечено длительное (более 12 часов) депонирование бария в тощей кишке в виде множественных мешковидных выпячиваний (Рис. 6). Больной выписан с улучшением и рекомендацией о плановой госпитализации для проведения радикального лечения в связи с высоким риском развития осложнений.



Рисунок 4. Дивертикул тонкой кишки взят на зажим.



Рисунок 5. Множественные дивертикулы тонкой кишки (показано стрелкой), дивертикул с перфорацией прошит аппаратом УО 40.



Рис. 6. Депо бария в дивертикулах тонкой кишки.

По истечение 3,5 месяцев пациент был госпитализирован в отделение колопроктологии. Учитывая протяженный участок пораженной тонкой кишки и высокий риск развития кровотечения из дивертикулов после проведенного клинического разбора было решено оперировать больного. После предоперационной подготовки больной оперирован, на операции выраженный спаечный процесс в брюшной полости, тупым и острым путем выполнено разделение спаек, ревизия. Пораженный сегмент протяженностью 1,5 метра начинается с 50 см от связки Трейтца, далее около 2,5 м без патологических изменений. Произведена резекция тонкой кишки в пределах здоровых тканей с формированием энтероэнтероанастомоза конец в конец (Рис. 8-13). Закрытия стомы не проводилось в связи с высоким риском развития послеоперационных осложнений.



Рис. 7. Вид больного до операции, в левой подвздошной области определяется петлевая сигмостома.



Рис. 8. Множественные дивертикулы брыжеечного края тонкой кишки



Рис.9. Мобилизация пораженного дивертикулами участка тонкой кишки при помощи “Ligasure”.



Рис. 10. Мобилизованный участок тонкой кишки подготовлен к резекции.



Рис. 11. Удаленный макропрепарат.



Рис. 12. Устья дивертикулов со стороны просвета тонкой кишки



Рис. 13. Вид дивертикула тонкой кишки после фиксации в растворе формалина.

Течение послеоперационного периода гладкое, энтеральное питание начато на 2 сутки, жидкий стул отмечен на 4 сутки, через 10 суток с момента операции кал оформился. Больной выписан с выздоровлением.

Выводы

Комплексный подход к диагностике осложненной ДБТК с использованием современных методов диагностики позволяет правильно выбрать тактику лечения пациента и снизить число неоправданных лапаротомий.
Адекватная своевременно начатая терапия позволяет более чем в 70 % случаев купировать осложнения ДБТК без хирургического вмешательства.
Пациенты, перенесшие две и более атаки ДБТК с развитием параколического инфильтрата нуждаются в проведении планового оперативного вмешательства в холодном периоде заболевания предпочтительно с применением лапароскопической техники.
Пациенты с дивертикулярной болезнью толстой кишки должны находиться на диспансерном учете с регулярным эндоскопическим контролем в связи с высоким риском развития полипоза толстой кишки и колоректального рака.
Литература

Основы колопроктологии / под ред. академика РАМН Г.И. Воробьева. – Ростов н/Д: Феникс, 2001. - 414 с.
Тимербулатов, В.М. Дивертикулярная болезнь толстой кишки / В.М. Тимербулатов, В.Г. Сахаутдинов, Д.И. Мехдиев. – Уфа: Изд-во БГМУ, 2000. – 190 с.
Almy, T.P. Diverticular disease of the colon / T.P. Almy, D.A. Howell // N. Engl. J. Med. – 1980. – Vol. 302. – P. 324-31.
Elliot, T.B. Five-year audit of the acute complications of diverticular disease / T.B. Elliot, S. Yego, T.T. Irvin // Br. J. Surg. – 1997. – Vol. 84. – P. 535-9.
Kohler, L. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery / L. Kohler, S. Sauerland, E. Neugebauer // Surg. Endosc. – 1999. – Vol. 13. – P. 430-6.
Roberts, P.L. Current management of diverticulitis / P.L. Roberts, M.C. Veidemheimer // Adv. Surg. – 1994. – Vol. 27. – P. 189-208.
The Standards Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeons. Practice parameters for sigmoid diverticulitis-supporting documentation // Dis. Colon Rectum. - 1995. – Vol. 38. – P. 126-32.
Источник: Журнал "Клиническая и экспериментальная хирургия"

[Карлов Денис]

Зачем копировать статью в пост, неужели ссылку трудно скинуть.

[Доктор-Максимов]

у меня с этим проблемы.