Микроперфорация дивертикула сигмовидной кишки

[ДмитрийЧ]

Уважаемые коллеги, столкнулся с клинической ситуацией: пациент В. 45 лет, амбулаторно при колоноскопии выявлена перфорация сигмовидной кишки около 3мм, госпитализирован, клиники перитонита не было, дообследован, решено взять на лапароскопию диагностическую.
Совместно с эндоскопистом пошли....интраоперационно данных за перитонит нет, эндоскопист на 40 см вошел в толстую кишку и светом указал на перфорацию, со стороны брюшной полости найден плотный жировой подвесок в проекции перфорации на сигмовидной кишке.
Вопрос: Что нужно было делать в данном случае?
1. дренировать и уходить?
2. искать перфорацию и ушивать лапароскопически?
3. колостома и отправить проктологам после снятия швов?
4. колостома с операцией Гартмана?
5. операция Гартмана с одномоментным анастомозом?
Анализировал литературу, для себя ясности не получил.

3 года назад столкнулся с подобной проблемой, не много похожей. Пациент около 40 лет оперирован по поводу острого аппендицита доступом Мак-Берни( Волковича-Дьяконова), отросток вторично воспаленный, из данного доступа пальпируется опухоль в сторону сигмы, переходим на нижнесрединную, ревизия брюшной полости дает плотный сероватого цвета инфильтрат брыжейки сигмовидной кишки размером около 20х15см, плотно прилегающий к сигме. Оператор делает попытку ревизии инфильтрата - не опухоль, ткань сероватого цвета. Дренирует область инфильтрата, малый таз и уходит. В п/о периоде удалены дренажи, швы сняты на 10 сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии.
Через 2 недели открываеться лигатурный свищ в области срединного рубца, обследуем, на узи выявляется свищ идущий к кишке, прокрашивание ничего не дает, на колоноскопии выявлена в сигме 2-а полипа на широком основании до 3см длинной.
В конце концов в округе оперирован в объеме иссечения свища без резекции сигмы, далее эндоскопическая удаление полипа.

Прошу, уважаемых коллег высказать свое мнение.

[Карлов Денис]

Скорее - не оперировать больного. Показаний нет. Снимок РТГ до операции вам бы указал наличие или отсутствие перфорации. Наблюдение, антибиотикотерапия позволила б больному избежать операцию.
Потом, дообследовали б больного, при наличии признаков дивертикулеза толстой кишки, при наличии в последующем клиники дивертикулита можно б было выполнить резекцию сигмы или правостороннюю гемиколэктомию( обьем определит данные ирригосокпии) с первичным анастомозом. При отсутвии клиники заболевания у больного - выписать с рекомендациями по питанию.

[levtalalin]

Привентивная колостома.

[mikheev]

Согласен с Денисом

[ДмитрийЧ]

[Карлов Денис]

Дмитрич, а что сделал?

[Илья Пигович]

[Tesora]

По каким показаниям была выполнена колоноскопия?
Не явилась ли сама колоноскопия причиной перфорации дивертикула?

Что, кроме дивертикула, было найдено? Выполнено ли полное исследование или остановились на 40 см?

[Tesora]

По вопросам - не надо было его вообще трогать, а раз уж полезли, то надо было ушить. Жировая ткань это не стенка кишки, рано или поздно там будет сквозная дырка с перитонитом.

[Карлов Денис]

[Ilya Vakulich]

Скорее всего за перфорацию были приняты явления дивертикулита при условии что перитонита действительно не было. Антибиотикотерапия, противовоспалительное лечение, никаких клизм, обычное питание и динамическое наблюдение.
Р.s. 3 мм не перфорация. Дивертикулит вероятнее всего.

[ДмитрийЧ]

По каким показаниям была выполнена колоноскопия?
Пациент был направлен с амбулаторного приема на ФГДС и колоноскопию по поводу не понятных болей в животе. УЗИ б/о.
При колоноскопии выявлена перфорация на 40 см, около 3мм, картина четкая, при чем с налетом фибрина. Сразу же в неотложном порядке направлен в х/, госпитализирован на рентгене брюшной полости свободного газа нет, пациент велся консервативно.

Не явилась ли сама колоноскопия причиной перфорации дивертикула?

Думаю что нет.

Что, кроме дивертикула, было найдено? Выполнено ли полное исследование или остановились на 40 см?
Найдены дивертикулы, 1 полип, небольшого размера( на каком уровне не помню)
Выполнено полное исследование толстой кишки.

[ДмитрийЧ]

[ДмитрийЧ]

[Tesora]

Так чего не ушили, если этим руководствовались?
Там после сепарации той жировой подвески Вы бы нашли, скорее всего, давнее хроническое воспаление на гисте, или абсцесс. Вмешательство было бы оправдано