Ано-вагинальная фистула.


Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Tesora » 26 фев 2013, 17:56

Коллеги, вот такое дело сегодня. Женщина 54 года с ано-вагинальными фистулами, одна 5 мм в диаметре и две поменьше.
В анамнезе Лупус и Крон с 2009 года. В мае прошлого года поступила с перианальным сепсисом - обнаружены 3 ано-вагинальные фистулы, поставлены сетоны, консервативная терапия, наблюдение. За это время образовался умеренно выраженный кольцевой анальный стеноз. Поступает на плановую операцию (флап). Перед операцией выполняю ректоскопию - ректум изъязвлена в проксимальных отделах - ничего хорошего. В дистальных, где отверстия фистул, слизистая истончена и намертво припаяна. У тётки, помимо этого, конкретный кандидоз и вагинит. На операции колю адреналин и понимаю, что срезать лоскут мне не из чего: проллапса нет, стеноз распостранён на 2 см выше фистул. Зато снаружи здоровая мариска на 12 часов. Ну, чтоб долго не рассказывать, приготовила с этой мариски лоскут, отрезала лишнее и натянула на дефект, предварительное выполнив парциальную фистулэктомию, сшив мышечный слой над ней и зачистив слизистую.

Это в начале:
фотография(4).JPG

Лоскут:
фотография(5).jpg

Парциальная фистулэктомия:
фотография(3).jpg

Итог:
фотография(2).jpg

Вопрос такой: какие побочные эффекты, кроме зуда, могут возникнуть?
У вас нет доступа для просмотра вложений в этом сообщении.
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Felix Augustus » 26 фев 2013, 19:04

Прогноз в хирургии аноректальных / аноректовагинальных свищей - дело весьма рискованное. для того, чтобы попытаться прогнозировать в данном случае, на мой взгляд, не хватает информации. А именно:
- присутствует ли кроново поражение проктума?
- какова активность крона на момент операции?
- проводится ли крон-специфическая терапия? если да, насколько она эффективна?
- каково состояние сфинктерного аппарата?
- проводились ли какие-либо оперативные вмешательства по поводу осложнений крона?
- судя по описанию, энтеростома отсутствует? почему?
Уважаемая коллега, не могли бы Вы ответить на эти вопросы? спасибо
Felix Augustus
 
Сообщений: 3152
Откуда: Бавария
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1995

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Tesora » 26 фев 2013, 19:37

Спасибо, Феликс, на Вас и рассчитывала.
По порядку:
Кроново поражение проктума присутствует.
Операция была согласована и разрешена лечащим гастроэнтерологом. Визаульно незначительный флогоз и изъязвления (сгруппированы, по 2-3, небольшие, около 3 мм каждая) проксимального отдела ректума, стеноз дистального отдела, вазальный рисунок сохранён только в мезоректуме.
Терапия - Азатиоприн и Кортизон (Кортизон назначен в терапии Лупуса). В сравнении с клинической ситуацией 9 месяцев тому - терапия эффективна.
Сфинктерная функция сохранена.
Никаких других оперативных вмешательств не проводилось. Осложнений по сегодняшний день было два: ректоррагия в 2009 году, вследсвие которой была выполнена колоноскопия с биопсией и выставлен диагноз. И перианальный сепсис с множественными фистулами в мае 2012 года. За почти три года от диагноза Крон проявился только в прямой кишке, пациентка прибавила за время лечения 24 кг (74 кг при росте 162).
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Tesora » 26 фев 2013, 20:00

Да, по поводу прогнозов. Я знаю, что они совсем не радужные, однако само наличие этого деффекта для женщины настоящая драма. По сравнению с мужскими ано-скротальными фистулами - мужчины приходят, когда им уже действительно мешает ходить. Никто из них не и не подумывал наложить на себя руки. А из моих 4 (всего-то, к счастью) пациенток с ано-вагинальными фистулами об этом думали две. Неужели нет техники или методики, позволяющей дать бОльшую гарантию? Почему, например, нельзя закрыть деффект небольшим лоскутом герниологической сетки?
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Felix Augustus » 26 фев 2013, 21:52

Благодарю Вас, уважаемая Теsora, за скорый ответ.
Если Вас интересует моё мнение о прогнозе в данном случае, он, к сожалению, неутешителен. Я имею ввиду весьма вероятное нарушение заживления кожного лоскута на фоне активного (поправьте меня, если я не прав) воспаления, массивной иммуносупрессивной терапии, локальной смешанной бактериально-грибковой инфекции и сохранённого толстокишечного пассажа.
В одном из номеров Немецкого врачебного листка за 1997 год была опубликована статья "Диагноз и терапия аноректальных свищей". Напечатана она была, как ни странно, в рубрике "Политика: медицинский репортаж", но не в этом суть. Несмотря на несколько учебникоподобное повествование, эта публикация представляется мне заслуживающей внимания. Несколько строк из последнего её абзаца, касающиеся данной темы, я бы хотел здесь процитировать в своём переводе:
"В случаях осложнённых свищей и поражения проктума болезнью Крона необходимо, как правило, трижды оперировать:
- первая операция: ниточный (сетон)* дренаж плюс наложение энтеростомы**.
- вторая операция: пластическое закрытие свища в неактивной** стадии заболевания.
- третья операция: закрытие стомы."
Мне лично кажется, что крон-ассоциированные аноректальные свищи требуют временного выключения кишечного пассажа, это убеждение основано на наблюдении 3 (трёх!) случаев спонтанного систирования свищей через 2 недели после выполнения двуствольной илеостомы. Справедливости ради нужно сказать, что о дальнейшей судьбе пациентов мне ничего не известно. Как альтернативный вариант, некоторые литературные источники предлагают парентеральное питание или питание астронавтов.

* примечание моё
** курсив мой
Felix Augustus
 
Сообщений: 3152
Откуда: Бавария
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1995

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Felix Augustus » 26 фев 2013, 22:05

Felix Augustus
 
Сообщений: 3152
Откуда: Бавария
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1995

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Tesora » 26 фев 2013, 22:13

Уважаемый Александр, спасибо за столь развёрнутый ответ. Не могу не согласиться с Вами. Вариант энтеростомы рассматривался, но пациентка к нему пока не готова. Да и я, сказать по правде, тоже. К мысли об энтеростоме из-за ано-вагинального свища надо привыкнуть, хотя "выключение" ректума самое разумное в этом случае. При том уже на собственной практике я имела не заживающие и расползающиеся края анальных и перианальных ран даже при наличии энтеростомы, но при активном Кроне.
Пока будем пробовать на парентеральном питании. В любом случае энтеростома остаётся как вариант. Там ещё две мариски на 11 часов и на 1 осталось :-):
Что Вы думаете про анодерму в анусе? Насколько вообще идея с марисками имеет право существовать?
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Tesora » 26 фев 2013, 22:20

- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Felix Augustus » 26 фев 2013, 22:27

Felix Augustus
 
Сообщений: 3152
Откуда: Бавария
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1995

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Felix Augustus » 26 фев 2013, 22:42

Felix Augustus
 
Сообщений: 3152
Откуда: Бавария
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1995

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Tesora » 27 фев 2013, 01:23

При всём понимании ситуации, от безысходности, начинается поиск альтернатив.
Кронов становится всё больше, а решения всё те же. А учитывая высокую степень риска и противопоказания почти на всё - вообще получается замкнутый круг.
Спасибо Вам ещё раз за участие и советы. Обязательно доложу, если (когда) развалится.
- Ты вообще по ночам высыпаешься?!
- Высыпаюсь?... Куда высыпаюсь?..
Аватар пользователя
Tesora
Модератор
 
Сообщений: 2600
Откуда: Odessa
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1999
Одобрения от коллег: 431

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Felix Augustus » 27 фев 2013, 05:39

Felix Augustus
 
Сообщений: 3152
Откуда: Бавария
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1995

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение арэ » 27 фев 2013, 10:39

скажите пожалуйста что такое сетон? операция флап? мариска?
арэ
 
Сообщений: 21
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2011
Одобрения от коллег: 4

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение Felix Augustus » 27 фев 2013, 12:25

Felix Augustus
 
Сообщений: 3152
Откуда: Бавария
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 1995

Re: Ано-вагинальная фистула.

Сообщение арэ » 28 фев 2013, 13:50

Tesora, каково состояние раны у вашего пациента? каково состояние всей толстой кишки? скажите пожалуйста почему рассматривался вариант о энтеростоме, а не о колостоме?
арэ
 
Сообщений: 21
Специальность: Хирург
Откуда:
Место работы:
Год выпуска: 2011
Одобрения от коллег: 4

След.

Вернуться в Колопроктология

Кто сейчас на форуме

Пользователь просматривает форум: нет зарегистрированных пользователей