Концевую или петлевую?

[Felix Augustus]

[Доктор-Максимов]

На мой взгляд тему НИИТК, а особенно ТРИТК закрывать не стоит.

[Доктор-Максимов]

А коллегу Felix Augustus прошу не обижаться. От чего такие эмоции? Если обидел - нижайше прошу прощения Чувствую ураганный характер и дабы не получить разрушений, тихонечко отойду в сторону.

[Felix Augustus]

[dimanir]

[Юлий Анатольевич]

[Avicenna]

Наблюдения из практики.
Повреждения прямой кишки.
Хирургическое отделение Тайыншинской ЦРБ СКО
Повреждения прямой кишки, хирургическое лечение является одной из актуальных проблем. Это связано с её сложностью, большим количеством осложнений, высокой степенью летальности. За последнее время участились случаи повреждений прямой кишки.
Большинство пострадавших составляют лица трудоспособного возраста, что говорит о высокой социальной значимости данной проблемы. Причинами повреждения толстой кишки являются чаще всего колото-резаные раны, реже закрытая травма живота, огнестрельные раны; повреждения прямой кишки нанесенные острым твердым предметом – по типу « падения на кол» ; перелом костей таза; повреждения инородными телами; разрывы прямой кишки от воздействия сжатым воздухом; разрывы прямой кишки во время родов.[1]
Классификация повреждения прямой кишки по А.М. Аминева(1965г.)
I. По характеру повреждения.
1. Открытые.
2. Закрытые.
II. По этиологии:
1. Повреждения прямой кишки при ранениях промежности и ягодичной областей, брюшной стенки.
2. Повреждения прямой кишки, нанесенное острым твердым предметом по типу "падения на кол".
3. Повреждения при медицинских манипуляциях (очистительные клизмы, ректороманоскопия, термометрия, удаление полипов).
4. Повреждения при переломах костей таза.
5. Повреждения при операциях на соседних органах.
6. Разрывы прямой кишки от воздействия сжатым воздухом.
7. Разрыв прямой кишки при половых сношениях.
8. Повреждения прямой кишки инородными телами.
9. Спонтанные разрывы прямой кишки.
10. Разрывы прямой кишки во время родов.
III. По отношению к брюшине:
1. Внутрибрюшинные:
а) простые.
б) с повреждением соседних органов.
2.Внебрюшинные:
а) простые.
б) с повреждением окружающих органов.
в) с повреждением сфинктерного аппарата.
IV. По глубине повреждения.
1. Повреждения слизистой оболочки прямой кишки с подслизистой гематомой.
2. Повреждение всех слоев прямой кишки.[1,2].
Клиника. Зависит от локализации повреждения. При повреждении внутрибрюшного отдела прямой кишки быстро развивается клиника перитонита. При полных внебрюшинных разрывах прямой кишки развивается клиника тазовой флегмоны. При повреждениях прямой кишки, вследствие перелома костей таза, преобладает клиника травматического шока, которая затушевывает признаки разрыва кишки.
Основные признаки повреждения прямой кишки:
1. Боль. Может локализоваться в низу живота, заднем проходе, промежности, крестце.
2. Ведущим признаком является выделение крови из заднего прохода. Кровотечения из прямой кишки всегда очень обильные, особенно при повреждениях внебрюшинного отдела.
3. Имеются постоянные позывы на дефекацию.
4. Выделение кала и газов из ран промежности и ягодичной области.
5. При повреждении сфинктера - имеется недержание кала и газов.
Диагностика.
1. Выяснение обстоятельств травмы.
2. Клиника.
3. Пальцевое исследование прямой кишки. Определяется рана или дефект стенки кишки, кровь в просвете кишки, инородные тела, величина тонуса сфинктера. Выявляются инфильтраты и нависания кармана Дугласа, болезненность брюшины.
4. Ректороманоскопия. Но при этом следует очень осторожно нагнетать воздух в просвет кишки.
5. Рентгеноскопия или графия брюшной полости, костей таза. Определяется газ под куполом диафрагмы. Контрастное исследование прямой кишки.
6. Лапароцентез.
7. Лапароскопия.
8. Первичная хирургическая обработка раны.
По показаниям - вульнерография.
Лечение.
1. Внутрибрюшные повреждения.
Все раны и разрывы прямой кишки ушиваются двухрядными швами. Обязательное условие - выключение прямой кишки из пассажа. Для этой цели накладывается двуствольная сигмостома с хорошей шпорой. Операция заканчивается дренированием брюшной полости.
При огнестрельных ранениях, размозжении стенки кишки - производится резекция кишки. Дистальный конец ушивается наглухо, а проксимальный выводится на брюшную стенку в виде одноствольной колостомы (операция типа Гартмана).
2. Повреждения внебрюшинной части прямой кишки.
А. Повреждения с сроком давности не более суток (без гнойных осложнений).
Производится ушивание раны прямой кишки. Ушивать рану прямой кишки удобнее со стороны её просвета. Операция производится под интубационным наркозом в положении для геморроидэктомии. С помощью ректального зеркала делается хорошая дивульсия ануса. При хорошем расслаблении можно ушить рану прямой кишки на расстоянии до 12 см от края ануса.
Достаточно ушить рану однорядными узловыми швами через все слои. Этим достигается и гемостатический эффект, учитывая обильное кровотечение из ран прямой кишки. Из просвета прямой кишки удаляется вся кровь.
Важный этап операции - дренирование тазовой клетчатки. Делается полуовальный разрез в прианальной области на стороне повреждения. Вскрывается ишиоректальная клетчатка и к поврежденной стенке подводится сигарный дренаж. При повреждении прямой кишки выше диафрагмы таза - тупо расслаивается m. levator ani , и дренируется тазово-прямокишечная клетчатка на стороне повреждения. При повреждении задней стенки кишки - рассекается прямокишечно-копчиковая связка и вскрывается позадипрямокишечное пространство.
Операция завершается формированием двуствольной сигмостомы из мини-доступа.[1,2]
Противоестественный задний проход по способу Майдля с созданием « шпоры»
Противоестественный задний проход чаще всего накладывают на сигмовидную кишку. Принцип его формирования отличается от колостомии тем, что создают так называемую шпору , которая препятствует попаданию кала в отводящее колена кишки. Противоестественный задний проход самостоятельно не закрывается . Для его закрытия требуется операция.
Показания: раны прямой кишки, неудалимые опухоли, рубцовые сужения прямой кишки.
Доступ – косой разрез в левой подвздошной области, параллельно и на два поперечных пальца выше паховой связки. Рассекают кожу, апоневроз наружной косой мышцы живота. По ходу волокон разделяют внутреннюю косую и поперечную мышцы. Между двумя пинцетами рассекают брюшину и извлекают петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Париетальную брюшину подшивают к коже по краям операционного разреза отдельными узловыми швами. Приводящую и отводящую петли сигмовидной кишки на протяжении 4- 5 см сшивают узловыми серозно-мышечными швами, что создает резкий перегиб кишки в виде двустволки. Удалив марлевую держалку, кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через 2 – 3 дня выведенную петлю кишки вскрывают в поперечном направлении , и в результате чего образуются два отверстия: проксимальное, служащее для отведения калового содержимого, дистальное - для подведения лекарств и для отведения продуктов распада. [4,5,6,7].
Б. Повреждения прямой кишки с давностью более 1 суток:
В этой ситуации развиваются гнойные осложнения в виде тазовых флегмон и парапроктитов.
а) выключается прямая кишка из пассажа- двуствольная сигмостома.
б) вскрываются и дренируются абсцессы и флегмоны параректальной клетчатки
в) по возможности ушивается стенка прямой кишки. Если стенку ушить не удается - операция заключается только в дренировании клетчатки. Из не ушитой раны кишки в последующем возникают тяжёлые эрозивные кровотечения. Поэтому желательно наложить хотя бы гемостатические швы.
3. Повреждения слизистой прямой кишки.
Производится ушивание слизистой оболочки прямой кишки или анального канала кетгутом. Ушивать следует очень тщательно, учитывая выраженную кровоточивость слизистой. После операции необходима задержка стула на 2-3 дня.
Повреждения анального канала
Все раны и разрывы анального канала в течение первых суток с момента травмы ушиваются кетгутовыми швами. Прямая кишка не выключается из пассажа пищи. Производится дренирование параректальной клетчатки.
При повреждении сфинктерного аппарата производится первичная сфинктеропластика или сфинктеролеваторопластика. Если хирург не владеет методиками пластик сфинктера они выполняются в плановом порядке после заживления раны.
При выраженном разрушении анального канала (огнестрельные ранения, перелом костей таза) - показано выключение прямой кишки из пассажа пищи. Накладывается двуствольная сигмостома.
При повреждении анального канала с давностью более суток: ушивание раны не рекомендуется. Накладываются только гемостатические швы. После туалета раны, дренируется параректальная клетчатка. В дальнейшем рана ведётся по правилам гнойной хирургии. Прямая кишка из пассажа не выключается. [1,2,3 ]
В Тайыншинской ЦРБ за 2009 год с травмой прямой кишки пролечено двое больных.
Больной А. 22 лет 03/02/2009 госпитализирован в хирургическое отделение ЦРБ с клиническим диагнозом : Колото – проникающая рана промежности с повреждением мочевого пузыря и прямой кишки. Больной поступил с жалобами на сильные боли в животе, боли в промежности, отсутствие самостоятельного мочеиспускания. Со слов больного травма бытовая 3 часа назад до поступления в ЦРБ, упал с крыши своего дома высотой около 4 м При падении промежностью воткнулся в остроконечную деревянную столб ("падения на кол".) При поступлении общее состояние больного тяжелое, обусловленное клиникой мочевого перитонита. Больной в сознание, адекватный. Кожные покровы бледноват. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120\ 80 мм, рт. ст. Живот при пальпации напряжен. Болезненный. Симптомы раздражения брюшины положительные. Самостоятельного диуреза нет. Произведено катетеризация мочевого пузыря. По катетеру выделено около 50 мл мочи со сгустками крови. При ректальном осмотре на перчатке кровь. Локально; в области промежности справа от анального кольца имеется зияющая с ушиблено – рваными краями рана 5.0 Х 3.5 см умеренно кровит. Больному после кратковременной предоперационной подготовки проведено операция - лапаротомия, ушивание мочевого пузыря, наложена двуствольная сигмостома по способу Майдля ( создано шпора , которая препятствует попадания кала в отводящее колено) , первичная хирургическая обработка раны прямой кишки, через анальное кольцо, дренирование параректальной клетчатки,. Течение послеоперационного периода благоприятное. Больной через 3 месяца госпитализирован на плановое оперативное лечение. Больному под внутривенным наркозом проведено операция – закрытие сигмостомы. Течение послеоперационного периода благоприятное. Исход заболевания выздоровление.
Больная В. 32 лет с 16.09.2009 по 28.09 2009 г находилась на стационарном лечении ЦРБ с Диагнозом: Инфицированное сквозное ушиблено – рваное ранение стенки влагалища и прямой кишки. Со слов травма бытовая 4 дня назад по пути домой ночью больная была изнасилована. Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное. Гемодинамика стабильная. АД 130/ 100 мм. рт.ст. Пульс 70 ударов в мин.. Локально: на передней стенке прямой кишки на 6- 7 см выше анального кольца имеется повреждение длиной до 4 см, сообщающиеся с влагалищем. Больной после кратковременной предоперационной подготовки в операционной под внутривенным наркозом проведено операция - первичная хирургическая обработка раны, наводящие швы, выключение прямой кишки наложением двуствольной сигмостомы. Течение послеоперационного периода благоприятное. Заживление раны промежности в течение недели с первичным натяжением. Сигмостома функционирует. Выписана на амбулаторное лечение.
Больная 01.12.2009 госпитализирована в хирургическое отделение ЦРБ на плановое оперативное лечение. 03.12.2009 больной под внутривенным наркозом проведена операция – закрытие сигмостомы. Исход заболевания выздоровление.
Наше наблюдение подтвеждает выводы многих авторов о том, что при повреждениях нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала целесообразно выключение прямой кишки - формированием двуствольной сигмостомы по способу Майдля с созданием « шпоры».
Литература
1. Бальтайтис Ю. В. , Мальцев В.Н. , Короленко В.Б. Хирургическая тактика при травме толстой кишки. Вестник хирургии - 1993 - № 1 - 2 С . 49 – 5
2. Шугаев А.И. , Дворянкин Д.В. Повреждение ободочной и прямой кишки в мирное время Вестник хирургии - 2005 - № 2 С . 100 – 103
3. Шапошников Ю.Г., Решетников Е.А., Михопулось Т.А. Повреждение живота. – М. медицина, 1986. – 253с.
4. Долинин В.А., Бисенков Н.П. Операции при ранениях и травмах. Изд. « Медицина» 1972 с 160
5. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия . Москва « Медицина» 1985 с 323
6. Шевчук М.Г., Тенык С.Н., Хохоля В.П., Панченко С.Н. «Здоровья» 1988 164 – 167 с.
7. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта Киев «Здоровья» 1987 504 – 505с.

[Tesora]

[Карлов Денис]

Тес, из твоего поста так и не понял, смысл проверять геметичность анастомоза? Даже если и некроз в течении суток будет, нитки и стенка кишки еще суток 2-3 держат, затем несостоятельность.

[Tesora]

Ты будешь шить анастомоз на нектротизированном крае кишки, Ден? А зачем?
Смысл проверять, потому что если он негерметичен изначально, то не факт, что даже с протективной стомой он заживёт герметично. Так зачем нарываться? Так трудно залить физраствора, наложить энтеростат и надуть немного кишку?

[Карлов Денис]

[Tesora]

Через сутки радоваться, конечно, рано.
После неоадьювантной терапии у одного моего пациента анастомоз через месяц продырявился.
Только если наложена протективная стома, то держит анастомоз или нет ты всё равно узнаешь или на эндоскопии, или на закрытии стомы. Оба варианта ничего хорошего.

[Nikolay]

А так все хорошо начиналось... Перитониты, анастомозы, стомы...

[Tesora]

[Доктор-Максимов]

Уважаемая Tesora. Мне кажется смысла "заморачиваться" нет никакого. При анастомозе на интактной кишке и без этого всё ясно и понятно. А если есть сомнения в жизнеспособности - резекция в пределах здоровой кишки. Лично я всегда сначала лигирую сосуды, смотрю на протяжённость ишемии, и только потом резицирую. А при возможности - мобилизую б\сальник. Если нет возможности резицировать - ушиваю, вывожу двустволку и ли интубирую кишку. По ситуации. А питание естественно парентеральное.