Casus knaxus

[herzchirurg]

[Карлов Денис]

Мы уже все услышали, никто не умиляет заслуг Феликса.......

[JanSchmidt]

[herzchirurg]

6 литров плюса - ничто. Верхнее ЖКК - как повезет, парез оперировать и правда не надо, если уверен, что это парез. Где показания к реэксплорации? Думаю, Donatien Alphonse Franсois de Sade, ждет новых проявлений человеческого и слишком человеческого. Ждем ответа, затаив дыхание...

[Доктор 1977]

[Доктор 1977]

[Tesora]

1. Косяк замечен через 8 часов после операции, на ФГДС, причиной которой было 300 мл свежей крови по зонду. Но гемоглобин на то время деражался, 10 с копейками. Клипируют артерию, адреналин, гемостаз.
2. Но через 3 с половиной часа гемоглобин падает почти вдвое – 6,6. Ок, недавнее кровотечение, это ещё не повод для вмешательства. Трансфузия двух пакетов эритроцитарной массы +1 FFP
3. Проходит ещё 10 часов – гемглобин уже 8, понижены протромбиновые индексы. Со стороны живота отсутствие перистальтики.
4. 2-кратный понос ночью ферментированной кровью (у пациента кровотечение было обнаружено почти сутки тому – кого удивит мелена?)Гемодинамика стабильна. Ещё одна гемотрансфузия, 2 пакета ЭМ +1 FFP
5. Через 24 часа после начала кровотечения пациент скомпенсировался. Трансфузия и операция.

Вот, 5 критических этапов. Ни в одном, кроме последнего, показаний для релапаротомии, на мой взгляд, нет. Хотя было бы оправдано вмешаться раньше. Но когда именно? На каких основаниях? Представьте реально такого пациента у себя на дежурстве, с его клиникой и лабораторными показаниями, не забегая наперёд. Если бы Вы решились на релапаротомию раньше – почему?

[Серый]

Уже много оговорено и много написано. Есть ли ошибки в ведении.Естественно есть. Если бы не было, с этим больным ничего бы не случилось и уже давно бы был выписан. После первого кровотечения случилось второе. И хотя и было распознано и все о нем знали,вероятно недооценили тяжесть кровотечения. Во всяком случае уже здесь была необходима повторная эндоскопия с клипированием кровоточащих сосудов. Я, по правде сказать, думал о перфорации пищевода с последующими осложнениями,но они не подтвердились. Всё остальное - выраженнейший парез после адгеолизиса +кровь в кишке привели к равзитию компартиментального синдрома. Практически любой парез может рассматриваться как компартсиндром. Появление такого синдрома,как правило,сопровождается исшемией кишечной стенки,вплоть до некроза слизистой. В свою очередь исшемия ведет к появлению и накоплению свободных радикалов в огромных количествах,которые в свою очередь могут вызвать развитие исшемии,вплоть до тканевого некроза. Т.е. формируется замкнутый круг из которого выйти довольно трудно. Скомпенсировать таких больных задача неблагодарная. У Вас получилось,несмотря на присутствие духа Маркиза Сада

[Felix Augustus]

[JanSchmidt]

[Алекс]

[JanSchmidt]

Приветствую Александр Николаевич, я так понял, что там и с инфарктами почек что-то было... Вы пытаетесь для каждой проблемы найти свое объяснение... я пытаюсь для себя, как мне кажется, исходя измножественного проявлени артериальной эмболии в различных регионах, найти одну причину... хотя "10 в 1" тоже может быть...

[Felix Augustus]

[Felix Augustus]

[Доктор 1977]

Очень рад ,что наше обсуждении этого интересного случая приняло конструктивный =нормальный характер.
Проблему вижу в разности подходов к лечению ЖКК---у нас определяющим является результат ФЭГДС(классификация ФОРЕСТ),показания к этому исследованию в т.ч.
к контрольному шире+клиника,рецидив кровотечения в стационаре является одним из показаний к операции.
Необходимость трансфузии 30-40 доз препаратов крови поставила бы на колени любой стационар,даже центр ЖКК.
Нарушение системы гемостаза , думаю, было изначально (кровотечение)и развивалось после жкк и трансфузий (тромбоз).Это дело очень тонкое и темное-исследованию у нас не подлежит.