Правила колостомы?

[Игнатий]

У нас в Башкирии часто встречается заболевание сигмовидной кишки. В месяц 2 раза делаю операцию Гартмана на дежурстве. Стома выводится в левой подвздошной области, в основном одноствольная.

[oleglaptev]

А разве при Гартмане может быть двуствольная?

[Илья Пигович]

Колостомия (глава из книги Кондратенко - Клиническая колопроктология)

[spoiler]Под термином «колостома» следует подразумевать искусственный задний проход, наложенный хирургическим путем на один из участков толстой кишки с целью постоянного или временного отведения фекалий от дис-тального отдела толстой кишки.

Наиболее частыми показаниями к наложению колостомы являются:

- непроходимость толстой кишки;

- травматические повреждения кишки;

- травмы промежности;

- как предварительный, подготовительный этап при резекции или пластических операциях на различных сегментах ободочной и прямой кишки, заднепроходном канале, промежности.

В настоящее время применяется несколько типов колостом:

- пристеночная;

- петлевая;

- раздельная двуствольная;

- одноствольная концевая.

Пристеночная колостома. При данном типе колостомии кишечное содержимое может выходить не только через сформированное отверстие, но и поступать в дистальный отдел толстой кишки. Неполное отключение дистального отдела толстой кишки ограничивает показания к применению данного типа колостомы. Типичным примером пристеночной колостомии является цекостомия. Показанием к цекостомии может быть полная обтурация дистального отдела восходящей или правого изгиба ободочной кишки при общем тяжелом состоянии больного.

Техника выполнения цекостомии. В правой подвздошной области производят лапаротомию косым переменным доступом длиной 5-6 см. По вскрытии брюшины последнюю подшивают к коже отдельными узловыми швами по всей окружности раны, захватывая в шов брюшину, апоневроз и кожу. Нити не срезают. В рану выводят купол слепой кишки и с помощью оставленных нитей стенку слепой кишки подшивают серозно-мышечными швами к краю раны. На выступающую часть кишки накладывают кисетный шов. В центре шва кишку вскрывают, в ее просвет вводят резиновую трубку и кисетный шов затягивают вокруг нее. На кишку укладывают салфетку с мазью. Для хорошего функционирования трубки необходимо регулярное ее промывание.

Петлевая колостома формируется на одной из петель сигмовидной или поперечной ободочной кишки. При данном типе стомы кишечное содержимое может выходить только через сделанное в стенке кишки отверстие, не попадая в отводящее колено, что полностью выключает из пассажа дистальные отделы толстой кишки.

Техника наложения петлевой сигмостомы. В левой подвздошной области производят лапаротомию косым переменным доступом длиной 5-6 см. Брюшину вскрывают, подшивают ее к коже отдельными узловыми швами по окружности раны, захватывая в шов брюшину, апоневроз и кожу; нити не срезают. В рану выводят петлю сигмовидной кишки. Укладывают петлю так, чтобы приводящий отдел был в верхнем углу раны, а отводящий - в нижнем.

Под кишкой в бессосудистом участке делают отверстие для проведения держалки. Затем производят частичное ушивание апоневроза отдельными швами так, чтобы между краями сформированной раны и выведенной кишкой свободно проходил палец хирурга. Оставшимися нитями серозно-мышечными швами подшивают выведенную петлю сигмовидной кишки к париетальной брюшине и краю раны.

Просвет кишки вскрывается через 24 ч после формирования колостомы, для чего на выведенной петле делается небольшой разрез в поперечном направлении, необходимый для отведения газов. Если операция выполнена по экстренным показаниям и необходима срочная декомпрессия кишки, то ее вскрывают тотчас после операции.

Техника наложения петлевой трансверзостомы. Обычно в левом подреберье, выше пупка, продольно трансректально разрезом до 8 см длиной вскрывается брюшная полость. При этом наружный листок влагалища прямой мышцы живота рассекают продольно, прямую мышцу живота смещают кнутри, рассекают задний листок влагалища прямой мышцы живота, вскрывают брюшину.

Найденную петлю поперечно-ободочной кишки выводят в рану, на расстоянии около 10 см освобождают от сальника. Производят частичное ушивание апоневроза выше и ниже раны до необходимого размера. Париетальную брюшину подшивают к коже отдельными узловыми швами, нити не срезают. Оставленными нитями кишку подшивают к париетальной брюшине и коже узловыми серозно-мышечными швами.

Раздельная двуствольная колостома (после резекции сегмента ободочной кишки). Показанием к наложению раздельной двуствольной колостомы после резекции сегмента ободочной кишки является невозможность восстановить проходимость толстой кишки естественным путем из-за опасности возникновения в послеоперационном периоде недостаточности швов анастомоза. Раздельная двуствольная колостомия заключается в выведении на переднюю брюшную стенку двух концов пересеченной кишки. При ЭТОМ ОНИ МОП/т быть вшиты в одну или две раны на различных участках стенки живота.

Техника наложения раздельной колостомы. После резекции пораженного сегмента ободочной кишки оставшиеся проксимальный и дистальный сегменты кишки дополнительно мобилизуют и сближают друг с другом после предварительного погружения их концов кисетными шелковыми швами в просветы кишки. Сближенные концы кишки сшивают серо-серозными узловыми шелковыми швами по брыжеечному краю.

В необходимом участке передней стенки живота формируют отверстие для выведения концов кишки. Для этой цели зажимом Алиса захватывают кожу, подтягивают ее и иссекают в виде овала диаметром 3-3,5 см. Апоневроз рассекают крестообразно. Мышцы тупо разводят походу волокон. Вскрывают париетальную брюшину и подшивают ее к коже узловыми швами, нити не срезают. Отверстие в брюшной стенке должно соответствовать диаметру выведенных концов кишки.

Через сформированное отверстие из брюшной ПОЛОСТИ ВЫВОДЯТ концы кишки на переднюю стенку живота без натяжения. Выведенные участки кишки должны выступать над уровнем кожи не менее чем на 3 см. Со стороны брюшной полости выведенные концы кишки подшивают несколькими узловыми швами к париетальной брюшине. Брюшную полость послойно ушивают наглухо. Операцию заканчивают подшиванием выведенных концов кишки к париетальной брюшине и краям кожной раны. Просвет выведенных концов кишки вскрывают через 24 ч после операции, а при непроходимости кишечника даже сразу после операции (по показаниям).

Одноствольная концевая колостома формируется как заключительный этап при обструктивних резекциях толстой кишки (операция Гартмана и др.).

Техника наложения одноствольной (концевой) сигмостомы. После выполнения основного этапа операции (резекция или экстирпация прямой кишки) в левой подвздошной области иссекают кожу в диаметре около 1 -2 см. Апоневроз рассекают крестообразно. Мышцы тупо разводят походу волокон. Париетальную брюшину вскрывают и четырьмя-шестью отдельными швами подшивают к апоневрозу, нити не срезают. Сформированное отверстие должно соответствовать диаметру выведенной кишки.

Через подготовленное отверстие из брюшной полости выводят проксимальный отрезок сигмовидной кишки, предназначенный для колостомии. Брыжейку сигмовидной кишки отдельными швами тщательно подшивают к брюшине бокового канала. Данному моменту операции придают большое значение, так как эти швы не только препятствуют образованию щели, но и надежно фиксируют выведенную часть кишки.

Нитями, оставленными после подшивания брюшины к апоневрозу, выведенный участок кишки подшивают за брыжейку и жировые подвески. Тем самым кишку фиксируют в ране, отграничивая брюшную полость и ликвидируя опасность проскальзывания в параколостомическое отверстие петель тонкой кишки. Длина выведенного над кожей участка кишки должна быть не менее 3 см. На этом уровне избыток кишки отсекают.

Техника наложения одноствольной (концевой) сигмостомы с забрю-шинным проведением кишки. При этом варианте колостомии, в отличие от только что представленного, проксимальную культю сигмовидной кишки проводят через специально сформированный забрюшинный туннель. Последний создают следующим образом. Париетальную брюшину продольным разрезом длиной 3 см рассекают у места перехода на брыжейку сигмовидной кишки и тупо (двумя пальцами) отслаивают по направлению к передней брюшной стенке до места обычного выведения концевой сигмостомы. Вторым отличием, кроме непосредственного подшивания выведенной кишки к краям отверстия в коже, является фиксация брюшины к кишке отдельными швами только со стороны брюшной полости (у начала забрюшинного туннеля).

Послеоперационное ведение больных с колостомой. Уход за колосто-мой в первые дни после операции не представляет больших трудностей. Ежедневно кожу после дефекации обрабатывают раствором йодоната. Выведенную кишку рыхло прикрывают марлевой салфеткой, пропитанной мазью или вазелиновым маслом. Сверху накладывают стерильные марлевые салфетки, которые легко сменить при промокании. С первым стулом появляется необходимость в предохранении кожи и брюшной раны от загрязнения их фекалиями. Для этой цели на стому надевают калоприемник.

В последующем, после заживления раны используют комплекс мероприятий (диета, определенный соответствующий ритм приема пищи, ирригация кишки и др.), который позволяет добиться регулярного опорожнения кишечника и осуществлять контроль за выделением кала и газов.

Послеоперационные осложнения. По срокам возникновения послеоперационные осложнения колостомии условно можно разделить на две группы:

- ранние, возникающие в период до 20 дней после операции наложения ко-лостомы (острая кишечная непроходимость, эвентрация тонкой кишки у колостомы, некроз выведенной кишки, параколостомические лигатурные и кишечные абсцессы, нагноение раны, ретракция кишки);

- поздние (стриктура, периколостомические грыжи, выпадение кишки).

Острая кишечная непроходимость. Наиболее часто она возникает вследствие внедрения петель тонкой кишки в щель между выведенной кишкой и боковым каналом. Кроме того, возможно ущемление тонкой кишки между выведенной петлей и передней стенкой живота.

Причиной возникновения данного осложнения является несоблюдение правил формирования колостомы:

- оставление не ушитой щели в боковом канале;

- недостаточная фиксация выведенной кишки к передней стенке живота.

Предрасполагающим фактором является повышение внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде (парез кишечника, рвота, кашель).

Эвентрация тонкой кишки у колостомы. Причинами данного осложнения могут быть:

- недостаточно тщательное зашивание брюшной стенки вокруг колостомы при выполнении слишком широкого разреза для выведения кишки;

- перитонит;

- снижение эластичности тканей.

Предрасполагающими факторами может быть длительно протекающий парез кишечника, рвота, кашель, а также сопутствующие заболевания, такие, как диабет, анемия и др. Профилактика данного осложнения состоит в тщательной фиксации кишки к париетальной брюшине, в послойном зашивании раны до соответствующего диаметра при формировании колостомы, адекватной борьбе с парезом кишечника и лечение сопутствующих заболеваний в послеоперационном периоде.

Некроз выведенной кишки. В основе данного осложнения лежит нарушение кровообращения в стомированной кишке.

Причинами нарушения кровообращения может быть:

- нарушение принципа мобилизации выводимой для колостомии кишки;

- натяжение брыжейки;

- прошивание краевого сосуда брыжейки при подшивании ее к париетальной брюшине;

- слишком тугое зашивание апоневроза или кожи вокруг выведенной кишки;

- тромбоз сосудов брыжейки.

Признаками нарушения кровообращения в колостоме являются изменения окраски слизистой оболочки выведенной кишки и уменьшение ее блеска. Последняя становится синюшной или черной, теряет эластичность.

При обнаружении признаков нарушения кровообращения в выведенной кишке необходимо распустить несколько швов на коже и апоневрозе вокруг колостомы. При прогрессировании некроза или появлении признаков перитонита показана экстренная релапаротомия.

Ретракция колостомы. Основной причиной развития данного осложнения является натяжение брыжейки кишки при ее недостаточной мобилизации. Факторами, способствующими ретракции колостомы, являются парез кишечника, нагноение раны. При ретракции на уровне одного из слоев брюшной стенки мероприятия должны быть направлены на борьбу с инфицированием тканей. При ретракции колостомы в брюшную полость выполняют релапаротомию и проксимальную колостомию. Профилактикой данного осложнения является адекватная мобилизация выводимой кишки без натяжения.

Параколостомические свищи и абсцессы. Причиной развития этого осложнения является инфицирование тканей передней брюшной стенки при фиксации кишки, прошивание кишки насквозь, нарушение кровообращения в патологически измененной выведенной стенке кишки. При лечении параколостоми-ческих абсцессов и свищей большое значение придают дренированию и санации гнойных полостей антисептическими растворами, а также ежедневному опорожнению кишки с помощью клизмы. Для профилактики данного осложнения необходимо соблюдать большую осторожность при подшивании стенки кишки к париетальной брюшине, используя только кишечную иглу и прошивать только поверхностные слои выводимой кишки.

Перфорация кишки вблизи колостомы. Это осложнение может возникнуть самопроизвольно, в результате трофических расстройств в стенке кишки при ее атонии и пролежне, обусловленном каловым камнем. Однако наиболее частой причиной прободения кишки является повреждение ее стенки твердым наконечником при выполнении клизмы через колостому. При установлении диагноза перфорации колостомы показана экстренная операция, направленная на ликвидацию перфоративного отверстия и дренирование брюшной полости. Для профилактики данного осложнения при промывании колостомы необходимо использовать резиновый желудочный зонд, избегая при этом насильственного преодоления препятствий.

Стриктура колостомы может развиться на различных уровнях:

- в выведенной кишке над кожей;

- на уровне кожи;

- на уровне апоневроза.

Причинами образования стриктуры моп/т быть: нагноение периколостоми-ческой раны с последующим ее рубцеванием, тугое ушивание брюшной стенки вокруг колостомы, склонность тканей к развитию келоидных рубцов. Как первый этап лечения стриктуры рекомендуется бужирование стомы пальцем или бужами. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение (рассечение наружного цилиндра, кожи или апоневроза, реконструкция стомы).

Выпадение кишки (эвагинация). Данное осложнение при колостомии наблюдается наиболее часто. Основной причиной его развития является оставление в брюшной полости перед стомой нефиксированного подвижного участка кишки. Предрасполагающими факторами являются:

- повышение внутрибрюшного давления;

- усиление перистальтической деятельности кишки.

Лечение небольших выпадений может быть консервативным, направленным на ликвидацию предрасполагающих факторов: ношение плотно облегающего пояса с марлево-ватной подушечкой, прикрывающей стому. Оперативное лечение показано при значительном выпадении кишки и при частом ее ущемлении. Радикальным методом лечения подобных осложнений, если позволяет состояние больного, является реконструкция колостомы путем иссечения ее из окружающих тканей и формирование новой стомы.

У больных пожилого возраста при наличии сопутствующих заболеваний можно прибегнуть к ампутации выпадающей кишки. Для этого ее максимально выводят из стомы, производят рассечение наружного цилиндра кишки по окружности на расстоянии 1,5 см от кожно-слизистого рубца. Затем перевязывают и пересекают сосуды брыжейки. Кишку на зажимах отсекают и два цилиндра, прилегающие друг к другу серозной поверхностью, сшивают между собой узловыми швами.

Периколостомические грыжи. Главными причинами развития данного осложнения являются:

- недостаточное зашивание апоневроза вокруг выведенной кишки или слишком широкое его рассечение;

- нарушение иннервации зоны формирования колостомы;

- нагноение периколостомической раны.

Предрасполагающим фактором может быть повышение внутрибрюшного давления в раннем послеоперационном периоде. Лечение небольших грыжевых выпячиваний без признаков ущемления улиц пожилого возраста может быть консервативным и заключается в ношении бандажей с уплотнителями в виде пластиковой прокладки. Оперативное лечение может быть осуществлено путем пластики апоневроза с сохранением колостомы на прежнем месте либо с перемещением стомы на новый участок передней брюшной стенки живота - реконструкция колостомы.[/spoiler]